TheBank
Gửi yêu cầu tư vấn

"Giật mình" với các hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe

3 Kiến thức bảo hiểm sức khỏe

Thebank.vn Hiện nay trục lợi bảo hiểm trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe chỉ đứng sau sản phẩm bảo hiểm xe cơ giới. Và các hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe này đang là vấn đề nhức nhối cho các nhà bảo hiểm cũng như xã hội và các nhà quản lý.
    Mục lục [

    Ẩn

    ]

Các doanh nghiệp bảo hiểm đang phải đối mặt với tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe ngày càng gia tăng. Nhiều doanh nghiệp đã phải chi trả một khoản tiền không nhỏ cho những khách hàng không thực sự có bệnh hoặc bệnh nhẹ nói bệnh nặng, gây thiệt hại cho cả doanh nghiệp lẫn khách hàng chân chính. 

Nhiều người thông qua “cò” bảo hiểm giở đủ chiêu trò gian lận để móc tiền từ công ty bảo hiểm. Không ít trường hợp, người có vai vế hay có mối quan hệ đặc biệt nên “móc ngoặc” với công an và cán bộ thẩm định để trục lợi bảo hiểm. Thực trạng này gây thiệt hại hàng trăm tỷ đồng mỗi năm cho các doanh nghiệp.

Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (AVI), tổng thiệt hại do trục lợi bảo hiểm liên quan đến con người, trong năm 2014 là 500 tỷ đồng, tăng 15% so với năm 2013. Chính điều này khiến nhiều người có ác cảm với bảo hiểm.

Tham khảo: Top 3 công ty có bảo hiểm sức khỏe và tai nạn tốt nhất

Trục lợi bảo hiểm sức khỏe là gì?

Trục lợi bảo hiểm sức khỏe là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm sức khỏe hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng.

"Giật mình" với các hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe

Các hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe phổ biến

Dưới đây là một số hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe phổ biến hiện nay như:

Cố ý không cung cấp thông tin hoặc cung cấp sai sự thật

Khách hàng cố ý không cung cấp thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật để được tham gia bảo hiểm hoặc tham gia với mức phí dành cho người bình thường: Ví như người được bảo hiểm đã từng điều trị cai nghiện ma túy, nghiện rượu, nghiện thuốc lá hoặc đã mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh có sẵn trước khi tham gia bảo hiểm nhưng không khai báo hoặc khai báo sai thông tin.

Thông đồng với cán bộ, bác sĩ bệnh viện ghi thông tin sai

Người được bảo hiểm thông đồng với cán bộ giám định, bác sĩ, cơ sở khám, chữa bệnh, khai tăng hoặc khai khống số tiền viện phí, tiền điều trị, tiền thuốc hoặc yêu cầu bác sĩ kê nhiều loại thuốc đắt tiền nhưng khi mua thuốc lại không mua các loại thuốc này mà sử dụng đơn thuốc này để yêu cầu bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi.

Tư vấn viên chia sẻ có nhiều trường hợp khách hàng quen biết với bác sĩ nên nhờ bác sĩ kê đơn thuốc gấp vài lần đơn thuốc thực để được hưởng quyền lợi bảo hiểm. Hay có những trường hợp khai báo tăng chi phí chăm sóc răng qua những hóa đơn khống có xác nhận của nha sĩ và phòng khám nha khoa.

Tự gây thiệt hại để nhận tiền bồi thường

Tự gây thiệt hại để được nhận tiền bồi thường bảo hiểm hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm: Hành vi trục lợi bảo hiểm này xảy ra ở nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe thường là người được bảo hiểm tự ý gây thương tích để nhận tiền bồi thường. 

Có trường hợp cả một xã, huyện của một tỉnh thông đồng có hành vi trục lợi bảo hiểm như câu chuyện mang tính kinh điển trong ngành bảo hiểm là “cả xã bị chó cắn và đi đòi bồi thường bảo hiểm...”.

Giả mạo hồ sơ bệnh án

Lập hồ sơ giả, hiện trường giả, thay đổi tình tiết vụ tai nạn, câu kết với cá nhân, tổ chức y tế như bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở kinh doanh dược phẩm... để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật, bệnh tật, tình trạng sức khỏe thực tế là một hành vi trục lợi bảo hiểm với nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe. 

Nhiều khách hàng làm giả giấy tờ bệnh viện, không đến khám chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm; Hoặc cung cấp cho doanh nghiệp bảo hiểm các chứng từ bệnh viện thật nhưng nội dung lại bất thường, không phù hợp với các quy chuẩn về khám và điều trị bệnh khá phổ biến.

Một số hành vi cụ thể như: 

  • Người được bảo hiểm không nằm viện nhưng vẫn thông đồng với bác sĩ để lập giấy tờ giả/bệnh án khống để được thanh toán quyền lợi hỗ trợ nằm viện hoặc được bệnh viện xác nhận số ngày nằm viện nhiều hơn số ngày nằm viện thực tế để được hưởng quyền lợi bảo hiểm.
  • Người được bảo hiểm tử vong trên giường bệnh nhưng vẫn có chứng từ xác nhận người được bảo hiểm tử vong do tai nạn giao thông để được hưởng quyền lợi bảo hiểm hỗ trợ cao hơn. 
  • Việc lái xe gây tai nạn không có Giấy phép lái xe sau đó thay thế người khác có Giấy phép lái xe; Hai bên chủ xe phối hợp làm 2 bộ hồ sơ công an khác nhau trong cùng một vụ tai nạn hoặc chủ xe thông đồng với công an dựng hiện trường giả vụ tai nạn; Hoặc căn cứ một vụ tai nạn giao thông có thật, mua bảo hiểm, lập hồ sơ giả đòi bồi thường ở nhiều công ty bảo hiểm.

Tham khảo: Lưu ý về quy tắc bảo hiểm sức khỏe để đảm bảo quyền lợi người tham gia

Giải pháp ngăn ngừa trục lợi bảo hiểm sức khỏe

Vấn đề trục lợi bảo hiểm sức khỏe ngày càng trở nên khó kiểm soát và nghiêm trọng bởi các gói bảo hiểm bồi thường có giá trị lớn nên vẫn là những miếng mồi ngon đối với những kẻ trục lợi.

Trong khi đó ở nước ta hiện chưa có một văn bản pháp luật nào quy định rõ các vấn đề sau:

  • Khái niệm về trục lợi bảo hiểm, các hành vi được coi là trục lợi bảo hiểm; 
  • Nghĩa vụ của các đối tượng có liên quan trong quá trình thực hiện bảo hiểm nhằm phòng chống trục lợi bảo hiểm; 
  • Các quy định các chế tài đối với các hành vi trục lợi bảo hiểm theo các mức độ xử phạt vi phạm hành chính...; 
  • Quy định tiêu chuẩn ngành nghề đối với cán bộ giám định bồi thường bảo hiểm… 
  • Kẽ hở trong Luật Kinh doanh bảo hiểm cũng như chưa có hành lang pháp lý đầy đủ đã tạo điều kiện cho trục lợi bảo hiểm nói chung và trục lợi bảo hiểm sức khỏe nói riêng phát triển.

Hiện nay, mới chỉ có tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm đã được bổ sung vào Điều 213 Bộ luật Hình sự năm 2015. 

Tại khoản 1 điều 231 Bộ luật Hình sự năm 2015 có nêu rõ các hành vi như sau:

“1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây chiếm đoạt tiền bảo hiểm từ 20.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 50.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng, thì bị phạt tiền từ 30.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng hoặc phạt cải tạo không giam giữ đến 03 năm:

a) Thông đồng với người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm để giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm trái pháp luật;

b) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin để từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra;

c) Giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm;

d) Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi bảo hiểm trừ trường hợp luật quy định khác.”

Về giải pháp để ngăn ngăn chặn trục lợi bảo hiểm nói chung và trục lợi bảo hiểm sức khỏe nói riêng, ông Bùi Sĩ Lợi, Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội đề xuất:

  • Các cơ quan quản lý nhà nước cần cải cách thủ tục hành chính và công nghệ thông tin để quản lý chặt chẽ mọi quy trình. Khi người trục lợi có các hành động che mắt, qua mặt được các cơ quan quản lý nhà nước quả thực là điều đáng lưu ý.
  • Các doanh nghiệp bảo hiểm phải có giải pháp quản lý tốt để tránh thiệt hại cho chính mình. 
  • Các cơ quan nhà nước phải nghiên cứu, hoàn thiện hệ thống pháp luật, chỗ nào bị hở, chỗ nào chưa bao phủ hết, chỗ nào chưa quy định hết thì phải bổ sung vào trong Luật, Nghị định, Thông tư.

Đã có không ít các cuộc hội thảo, họp bàn về trục lợi bảo hiểm nhằm đánh giá hành vi, dấu hiệu trục lợi để đưa ra các ý kiến, đề xuất phòng chống và các kiến nghị với pháp luật hiện hành.

Tuy nhiên trong khi chờ những quy định của pháp luật dần hoàn thiện thì trước tiên các doanh nghiệp bảo hiểm phải đảm bảo chặt chẽ từ khâu khai thác, bán hàng đến khâu bồi thường như:

  • Đánh giá phân biệt được những khách hàng nào hay xảy ra rủi ro, tiềm ẩn những rủi ro như thế nào để có cảnh báo giữa các doanh nghiệp bảo hiểm với nhau; 
  • Giám định, đánh giá chất lượng tài sản không hư hỏng mới chấp nhận bảo hiểm. 
  • Khi có dấu hiệu gian lận trục lợi bảo hiểm cần phối hợp chặt chẽ với cơ quan chức năng trong việc thực hiện đồng bộ các nhóm giải pháp vì sự phát triển chung của cộng đồng cũng như sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm

Bên cạnh đó là công tác phối hợp thường xuyên với các cơ quan chức năng (như Cục Quản lý giám sát bảo hiểm - Bộ Tài chính, cơ quan Cảnh sát điều tra - Bộ Công an)… Có như vậy mới hy vọng hạn chế được những thiệt hại đáng tiếc xảy ra.

Hy vọng qua các thông tin nêu trên bạn đọc hiểu hơn về hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe và các giải pháp để ngăn chặn. 

Nếu khách hàng có nhu cầu tìm hiểu và muốn được các chuyên gia Thebank tư vấn miễn phí về các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe vui lòng thực hiện:

Đăng ký ngay

TƯ VẤN Bảo hiểm sức khỏe

Đánh giá bài viết
"Giật mình" với các hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe
5 2

Bài viết có hữu ích không?

Không
MỞ TÀI KHOẢN TƯ VẤN VIÊN MIỄN PHÍ
Kết nối với khách hàng có nhu cầu chính xác


Bình luận

Nội quy : nhận xét có tối thiểu 10 ký tự, gõ tiếng việt có dấu, không chứa nội dung tục tĩu. Nếu bị báo cáo vi phạm quá 10 lần bị baned nick.

Gửi bình luận
bình luận
Sắp xếp : Mới nhất

Bài viết mới nhất

*/?>