Luật bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh mà cha mẹ cần biết

Những quy định về thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh

Bảo hiểm y tế (BHYT) cho trẻ sơ sinh tuân theo quy định áp dụng bảo hiểm y tế với trẻ em dưới 6 tuổi. Cụ thể theo Khoản 7, Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng.

“Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

7. Trẻ em dưới 6 tuổi”.

Theo quy định này trẻ sơ sinh sẽ được tham gia bảo hiểm y tế miễn phí cho đến khi con được 6 tuổi.

Quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh

- Tham gia bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh sẽ được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Khám chữa bệnh đúng tuyến:

Căn cứ Điểm a, Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định: 

“a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.”

Theo quy định trên, trẻ sơ sinh khi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Cập nhật các kiến thức cơ bản về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Trẻ sơ sinh được tham gia bảo hiểm y tế miễn phí

Khám chữa bệnh không đúng tuyến:

Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định việc khám chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Như vậy nếu bố mẹ tự nguyện cho trẻ đi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

• Được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
• Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
• Được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện

- Khoản 5, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”

Như vậy, nếu trẻ sơ sinh có bố mẹ thuộc 2 trường hợp dưới đây khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định:

• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; 
• Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

- Trong trường hợp trẻ sơ sinh đi khám chữa bệnh nhưng chưa có thẻ bảo hiểm y tế hoặc không xuất trình được thẻ thì tại Khoản 2, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định như sau:

“2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này”

Như vậy nếu trẻ sơ sinh chưa có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh cha mẹ chỉ cần xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh của bé thì vẫn được hưởng quyền lợi như trên.

Để trẻ sơ sinh được thanh toán tối đa chi phí khám chữa bệnh, cha mẹ nên đưa con đi khám đúng tuyến và xin giấy giới thiệu của các bệnh viện tuyến dưới khi khám chữa bệnh vượt tuyến cho con.

Giải đáp thắc mắc: Trẻ dưới 6 tuổi bị mất bảo hiểm y tế có được cấp lại thẻ không?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh

Hướng dẫn làm thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh

Để được hưởng các quyền lợi khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế dành cho trẻ sơ sinh, khi con chào đời cha mẹ cần làm thủ tục để được cấp thẻ sử dụng. Quy trình thực hiện như sau:

Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT. Cụ thể:

- Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.

- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp. Nếu không có giấy chứng sinh thì thay thế bằng các văn bản sau:

• Văn bản xác nhận của người làm chứng nếu trẻ sinh ra ngoài cơ sở y tế (Nếu không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực).
• Biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi
• Trường hợp đăng ký khai sinh cho trẻ em sinh ra do mang thai hộ thì nộp thêm văn bản chứng minh việc mang thai hộ theo quy định của pháp luật.

- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.

Bước 2: Cha mẹ nộp đầy đủ hồ sơ gồm các giấy tờ trên tại Ủy ban nhân dân cấp xã. Công chức Tư pháp sẽ tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn cha mẹ lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu cho con sau đó viết giấy nhận hồ sơ và ngày hẹn trả kết quả. 

Bước 3: Đăng ký khai sinh cho trẻ và chuyển liên thông cấp thẻ bảo hiểm y tế

Cha mẹ có thể đăng ký khai sinh cho con ngay trong ngày, Sau khi đăng ký khai sinh xong, công chức Tư pháp, hộ tịch sẽ lập hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi gồm Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế, danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế. Sau đó chuyển toàn bộ các giấy tờ trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện.

Bước 4: Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh và trả kết quả

Sau khi nhận được đầy đủ hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện sẽ tiến hành kiểm tra. Nếu hồ sơ đầy đủ sẽ thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ trong thời hạn 10 ngày, sau đó sẽ chuyển cho UBND cấp xã. Trường hợp thiếu giấy tờ, bảo hiểm xã hội cấp huyện sẽ gửi thông báo cho UBND cấp xã hoàn thiện trong vòng 2 ngày làm việc.

Theo quy định tại Điều 11, Thông tư liên tịch 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT, thời gian thực hiện liên thông khai sinh và cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 06 tuổi tối đa không quá 15 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ.

Sau đó đến ngày hẹn, cha mẹ đến UBND cấp xã để nhận thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờ liên quan (nếu có).

Như vậy cha mẹ nên nhanh chóng hoàn thiện giấy tờ để làm thẻ bảo hiểm y tế cho con giúp con có điều kiện chăm sóc sức khỏe tốt nhất từ khi mới sinh ra.