Bảo hiểm y tế tuyến tỉnh được khám ở cơ sở y tế nào?

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Khi ốm đau cần đi viện nếu chủ thẻ đến cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để thăm khám sẽ được Quỹ bảo hiểm chi trả với tỷ lệ lên đến 100%. Như vậy bảo hiểm y tế tuyến tỉnh có thể được hiểu là cá nhân tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu là các bệnh viện thuộc tuyến tỉnh. Vậy chủ thẻ bảo hiểm y tế tuyến tỉnh có thể khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở đâu?

Bảo hiểm y tế tuyến tỉnh được khám ở đâu?

Theo quy định hiện nay, chủ thẻ bảo hiểm y tế có thể thực hiện khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế tuyến tỉnh có thể thực hiện khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến dưới như tuyến xã, tuyến huyện hoặc các bệnh viện tuyến trên như tuyến trung ương có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Cập nhật các thông tin mới nhất về bảo hiểm y tế hiện nay để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Có thể khám chữa bệnh ở nhiều cơ sở y tế

Mức hưởng bảo hiểm y tế tuyến tỉnh

Người có thẻ bảo hiểm y tế tuyến tỉnh khi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến có mức hưởng khác nhau. Cụ thể:

Mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

- Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau:

• Quân nhân, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; Hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
  Công an nhân dân, bao gồm: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; Học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
• Người làm công tác cơ yếu, bao gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Được thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến

Mức hưởng BHYT trái tuyến được quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương được thanh toán là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy kể từ ngày 1/1/2021, người có thẻ bảo hiểm y tế tuyến tỉnh khi đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuộc bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Quy định này chỉ áp dụng với các trường hợp khám chữa bệnh nội trú. Còn khi đi khám tại các bệnh viện thuộc tuyến trung ương như bệnh viện K, bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Mắt Trung ương… chỉ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT

Phạm vi được hưởng BHYT tuyến tỉnh

Căn cứ Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Như vậy người có thẻ BHYT tuyến tỉnh khi khám chữa bệnh sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên (áp dụng với các đối tượng như:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp...
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Xem thêm: Danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả mới nhất hiện nay

Như vậy chủ thẻ bảo hiểm y tế tuyến tỉnh có thể khám ở bất kỳ cơ sở y tế nào có đăng ký dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với mức hưởng lên đến 100% chi phí khám chữa bệnh.