Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay là bao nhiêu?

Mức hưởng bảo hiểm y tế là gì?

Khi tham gia bảo hiểm y tế bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc danh mục chi trả của bảo hiểm y tế.

Như vậy có thể hiểu mức hưởng bảo hiểm y tế là số tiền mà quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà bạn thực hiện việc khám, điều trị bệnh ở đó. Mức hưởng tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và việc người dân thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến.

Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Căn cứ Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến từ 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh áp dụng với từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau. Cụ thể:

- Quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, thân nhân của người có công với cách mạng... là các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh 

- Các đối tượng khác được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh

Xem chi tiết mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến để đảm bảo quyền lợi của mình.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

Mức hưởng BHYT trái tuyến

 Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014. Cụ thể:

“ 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Như vậy mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến là

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương
• 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh 
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện

Xem thêm: Các quy định mới nhất về bảo hiểm y tế trái tuyến.

Mức hưởng BHYT chuyển tuyến

Căn cứ Điều 27 Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

“Điều 27. Chuyển tuyến điều trị

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật”

Khoản 3, Điều 24 của Luật này cũng nêu rõ trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mà theo Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại 27 của Luật này sẽ được được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến như trên.

Tham khảo điều kiện chuyển tuyến đúng quy định tại Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

3. Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

a) Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

b) Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

4. Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh:

a) Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý;

b) Giám đốc các Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh giữa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý.

5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật”.

Mức hưởng BHYT chuyển tuyến

Giải đáp thắc mắc về mức hưởng BHYT

Bảo hiểm y tế khác tỉnh có được hưởng không?

- Trường hợp bạn tự đi khám bệnh bảo hiểm y tế khác tỉnh tại cơ sở y tế có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Mức hưởng trong trường hợp này tuân theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 áp dụng cho trường hợp tự khám chữa bệnh không đúng tuyến. 

- Trường hợp chuyển tuyến theo đúng quy định tại Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT thì mức hưởng sẽ bằng với trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

Khi nghỉ việc có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Căn cứ Quyết định 595/QĐ-BHXH khi doanh nghiệp báo giảm người tham gia BHYT tại đơn vị mình thì thẻ bảo hiểm y tế của người lao động đã nghỉ việc sẽ không còn giá trị sử dụng. Khoản 1, Điều 47 của Quyết định này có nêu rõ “- Không thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp người tham gia đã báo giảm đóng BHYT nhưng tại thời điểm KCB thẻ BHYT vẫn còn giá trị sử dụng”.

Bảo hiểm y tế có được giảm tiền thuốc không?

Căn cứ Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật”

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Theo quy định này thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Xem thêm bài viết “Danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả mới nhất hiện nay”.

Danh mục thuốc được BHYT chi trả

Mức hưởng bảo hiểm y tế cho người cao tuổi?

Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế hiện nay người từ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng sẽ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định. Với những người từ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng thì thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Như vậy mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay từ 40 - 100% chi phí khám chữa bệnh. Chủ thẻ nên đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến để mức hưởng cao nhất.