Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Quy định bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

• Khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
• Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại nơi được thông tuyến
• Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu
• Trường hợp cấp cứu
• Với người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy ngoài những trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến trên các trường hợp khám chữa bệnh khác được coi là khám chữa bệnh trái tuyến.Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, người tham gia vẫn được quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên, mức hưởng sẽ thấp hơn khám chữa bệnh đúng tuyến và tuân theo quy định về mức hưởng với các đối tượng khác nhau.

Cập nhật ngay những kiến thức cơ bản về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Điều kiện hưởng BHYT trái tuyến

Để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái tuyến, bạn cần sở hữu thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng và khám chữa bệnh điều trị nội trú.

Trong đó, căn cứ Khoản 3, Điều 16, Luật bảo hiểm y tế quy định về thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

“3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.”

Mức hưởng BHYT trái tuyến

Một lưu ý cho bạn là BHYT chỉ hỗ trợ chi phí KCB nội trú với mục đích điều trị còn chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT. Do đó, trường hợp KCB ngoại trú mà không đúng tuyến sẽ không được chi trả BHYT.

Căn cứ để xác định mức hưởng BHYT trái tuyến dựa trên % hưởng KCB trái tuyến theo quy định và mức hưởng BHYT đúng tuyến.

Mức hưởng BHYT trái tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó, phần trăm hưởng BHYT trái tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo điều 22, Văn bản số 10/VBHN-VPQH, quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau:

“4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.”

Như vậy mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương được thanh toán là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú

- Tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Đọc thêm: Các trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mức hưởng BHYT trái tuyến

Quy định bảo hiểm y tế trái tuyến cho bà bầu

Khi sinh con trái tuyến vẫn hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế với mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Đặc biệt trong trường hợp phải cấp cứu thì dù mẹ bầu sinh con ở bất kỳ cơ sở y tế nào cũng được coi là sinh con đúng tuyến BHYT với mức hưởng được quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

• Được thanh toán 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã
• Được thanh toán 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo
• Được thanh toán 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.

Khám thai trái tuyến có được hưởng BHYT không?

Khám thai theo định kỳ

Căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con”.

Theo quy định trên thì khám thai định kỳ vẫn thuộc danh mục dịch vụ được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Căn cứ Điều 22 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung năm 2014, quy định trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo quy định. 

Như vậy, trường hợp bạn đi khám thai định kỳ và khám nội trú thì bạn sẽ được quỹ BHYT chi trả. Nếu bạn đi khám thai trái tuyến (khám ngoại trú) thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

Khám thai trái tuyến có được hưởng BHYT không?

Mức phí đóng bảo hiểm y tế hiện nay

Mức phí đóng BHYT tự nguyện

Căn cứ Điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức đóng BHYT của các thành viên hộ gia đình như sau:

• Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
• Người thứ 2 đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;
• Người thứ 3 đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;
• Người thứ 4 đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;
• Từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng/tháng. Vì vậy, mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:

Mức phí đóng BHYT bắt buộc

Căn cứ đóng BHYT bắt buộc dựa trên mức tiền lương đóng bảo hiểm. Theo quy định của Luật BHXH, mức lương tháng đóng bảo hiểm không thấp hơn mức lương tối thiểu vùng và không được cao hơn 20 tháng lương cơ sở.

Tỷ lệ đóng các loại bảo hiểm bắt buộc trong doanh nghiệp như sau:

Như vậy, doanh nghiệp đóng 3% và người lao động đóng 1,5%, tổng cộng là đóng 4,5% mức lương đóng bảo hiểm vào quỹ BHYT. Hàng tháng, doanh nghiệp sẽ đóng cho người lao động và trích từ tiền lương tháng của người lao động để đóng vào quỹ BHYT.

Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm xã hội có bao gồm bảo hiểm y tế không?

Trên đây là quy định về mức hưởng và phí đóng BHYT trái tuyến nhằm giúp các cá nhân tham gia BHYT nắm được quyền lợi khi khám chữa bệnh với BHYT. Nếu bạn đang có những thắc mắc về bảo hiểm y tế, hãy ĐĂNG KÝ NGAY để được tư vấn nhanh nhất và hoàn toàn miễn phí.

Đăng ký ngay