TheBank
Gửi yêu cầu tư vấn
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Quy định bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Quy định bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất

0 Bảo hiểm y tế

Có đến 86% người dân đã tham gia BHYT, tuy nhiên, không phải ai cũng nắm được các quy định về BHYT, nhất là BHYT trái tuyến. BHYT trái tuyến là gì? Các quy định về BHYT trái tuyến mới nhất như thế nào?
    Mục lục [

    Ẩn

    ]

Quy định về bảo hiểm y tế trái tuyến 

Các trường hợp sau được xem là khám chữa bệnh (KCB) trái tuyến:

  • KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu khi không phải tình trạng cấp cứu, tai nạn.
  • KCB trong trường hợp không có giấy chuyển tuyến của nơi đăng ký KCB ban đầu.

Vậy bảo hiểm y tế có khám trái tuyến được không? Trường hợp KCB trái tuyến, người tham gia vẫn được hưởng BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, mức hưởng KCB trái tuyến sẽ thấp hơn KCB đúng tuyến và tuân theo quy định về mức hưởng với các đối tượng khác nhau.

Xem thêm: Quy định về bảo hiểm y tế khác tỉnh

BHYT trái tuyến
BHYT trái tuyến

Điều kiện hưởng BHYT trái tuyến

Để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái tuyến, bạn cần đáp ứng đủ điều kiện sau:

  • Cá nhân có tham gia BHYT.
  • Thuộc đối tượng hưởng BHYT khám chữa bệnh trái tuyến.
  • Khám chữa bệnh, điều trị nội trú.

Mức hưởng BHYT trái tuyến

Một lưu ý cho bạn là BHYT chỉ hỗ trợ chi phí KCB nội trú với mục đích điều trị còn chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT. Do đó, trường hợp KCB ngoại trú mà không đúng tuyến sẽ không được chi trả BHYT.

Căn cứ để xác định mức hưởng BHYT trái tuyến dựa trên % hưởng KCB trái tuyến theo quy định và mức hưởng BHYT đúng tuyến.

Mức hưởng BHYT trái tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó, phần trăm hưởng BHYT trái tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo điều 22, Văn bản số 10/VBHN-VPQH, quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau:

“4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.”

Đọc thêm: Các trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Mức đóng BHYT trái tuyến
Mức đóng BHYT trái tuyến 

Mức phí đóng BHYT tự nguyện

Theo đó, từ 1/7/2019, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng theo Nghị định 72/2018/NĐ-CP, do đó, mức phí đóng BHYT cũng tăng.

Theo Luật Bảo hiểm y tế, bạn chỉ có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Mức đóng bảo hiểm y tế của hộ gia đình được quy định như sau:

“3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.”

Cụ thể, bạn có thể xem mức phí đóng BHYT trong bảng sau:

Số người tham gia theo hộ gia đình Mức phí đóng/tháng Mức phí đóng/năm
Người thứ 1 89.400 VND 1.072.800 VND
Người thứ 2 62.580 VND 750.960 VND
Người thứ 3 53.640 VND 643.680 VND
Người thứ 4 44.700 VND 536.400 VND
Từ người thứ 5 trở đi 35.760 VND 429.120 VND

Xem ngay: Mua bảo hiểm y tế bao nhiêu tiền?

Mức phí đóng BHYT bắt buộc

Căn cứ đóng BHYT bắt buộc dựa trên mức tiền lương đóng bảo hiểm. Theo quy định của Luật BHXH, mức lương tháng đóng bảo hiểm không thấp hơn mức lương tối thiểu vùng và không được cao hơn 20 tháng lương cơ sở.

Tỷ lệ đóng các loại bảo hiểm bắt buộc trong doanh nghiệp như sau:

Các loại bảo hiểm bắt buộc Mức đóng của doanh nghiệp Mức đóng của người lao động Tổng
BHXH 17,5 8,0 22,5
BHYT 3,0 1,5 4,5
BHTN 1,0 1,0 2,0
Tổng 21,5 10,5 32

Như vậy, doanh nghiệp đóng 3% và người lao động đóng 1,5%, tổng cộng là đóng 4,5% mức lương đóng bảo hiểm vào quỹ BHYT. Hàng tháng, doanh nghiệp sẽ đóng cho người lao động và trích từ tiền lương tháng của người lao động để đóng vào quỹ BHYT.

Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm xã hội có bao gồm bảo hiểm y tế không?

Trên đây là quy định về mức hưởng và phí đóng BHYT trái tuyến nhằm giúp các cá nhân tham gia BHYT nắm được quyền lợi khi khám chữa bệnh với BHYT.

Nếu bạn đang có những thắc mắc về bảo hiểm y tế, hãy ĐĂNG KÝ NGAY để được tư vấn nhanh nhất và hoàn toàn miễn phí.

Đăng ký ngay

TƯ VẤN Bảo hiểm sức khỏe

Đánh giá bài viết
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Quy định bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất
5 2

Bài viết có hữu ích không?

Không
MỞ TÀI KHOẢN TƯ VẤN VIÊN MIỄN PHÍ
Kết nối với khách hàng có nhu cầu chính xác


Bình luận

Hãy Đăng nhập hoặc Tạo tài khoản để gửi bình luận

Nội quy : nhận xét có tối thiểu 10 ký tự, gõ tiếng việt có dấu, không chứa nội dung tục tĩu. Nếu bị báo cáo vi phạm quá 10 lần bị baned nick.

Gửi bình luận
bình luận
Sắp xếp : Mới nhất

Bài viết mới nhất