TheBank
Gửi yêu cầu tư vấn
Bảo hiểm y tế thông tuyến là gì và những quy định liên quan

Bảo hiểm y tế thông tuyến là gì và những quy định liên quan

0 Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế thông thông tuyến giúp người tham gia bảo hiểm y tế được chữa trị bệnh ở nhiều nơi hơn với mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất là 100%
    Mục lục [

    Ẩn

    ]

Ngày xưa, khi chưa có bảo hiểm thông tuyến, người dân phải tốn rất nhiều tiền để chữa bệnh trái tuyến. Quy định về bảo hiểm thông tuyến ra đời đã nhận được phản ứng tích cực từ phía người dân, giúp giảm nhẹ 1 phần điều trị bệnh của họ.

Bảo hiểm y tế thông tuyến là gì?

Bảo hiểm y tế thông tuyến là khi người bệnh sở hữu thẻ BHYT mà nơi khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT thuộc các đơn vị khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khi khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh sẽ được xem là khám đúng tuyến.

Khi chuyển tuyến khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế, với mức hưởng như đúng tuyến.

Và người bệnh cũng không cần phải xin giấy chuyển tuyến như trước đây cũng sẽ vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi. Căn cứ nêu trên dựa theo thông tư số 40/2015/TT-BYT, có hiệu lực từ 1/1/2016 (thay thế Thông tư số 37/2014).

Xem thêm: 4 điểm quan trọng trong quy định bảo hiểm y tế khác tỉnh

Bảo hiểm y tế thông tuyến là gì?

Người dân sử dụng bảo hiểm khi đi khám bệnh

Lợi ích của bảo hiểm thông tuyến

Quy định về bảo hiểm thông tuyến ra đời có tác động tích cực tới người bệnh, các cơ sở y tế để tạo động lực góp phần thúc đẩy, phát triển, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta, cụ thể như:

  • Bảo hiểm y tế thông tuyến tạo thuận lợi với những người lao động khi phải di chuyển công việc từ địa phương này sang địa phương khác hoặc người về hưu thay đổi nơi cư trú.
  • Người dân sống ở vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, sống ở xã đảo, huyện đảo được khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không cần giấy chuyển viện.
  • Các cơ sở khám chữa bệnh cũng phải đẩy mạnh chất lượng về dịch vụ khám để thu hút người bệnh, tạo sự cạnh tranh giữa các bệnh viện.

Tìm hiểu thêm: Những điều cần biết khi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế

Các quy định về BHYT thông tuyến

Hiện nay, Nhà nước có các quy định cụ thể và rõ ràng về bảo hiểm y tế thông tuyến để giúp người dân không gặp khó khăn khi đi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế thông tuyến

Trước năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám và chữa bệnh tại bệnh viện không đúng tuyến sẽ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh dù là cùng bệnh viện tuyến huyện hay tuyến xã.

Nhưng theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, quỹ bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những người đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh. 

Cụ thể, theo điều 22 của Văn bản hợp nhất số 10/VBHN-VPQH, mức hưởng bảo hiểm y tế đối với từng đối tượng như sau:

“a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

>>> Như vậy khi sử dụng BHYT thông tuyến, bạn sẽ được hưởng các quyền lợi chi trả theo BHYT cùng tuyến.

Đọc thêm: Các mức hưởng bảo hiểm y tế với bệnh ung thư

Mức hưởng bảo hiểm y tế thông tuyến

Chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế thông tuyến

Các chi phí được bảo hiểm y tế thông tuyến chi trả

Dù là sử dụng bảo hiểm y tế nhưng không phải mọi chi phí đều sẽ được chi trả. Theo điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, bảo hiểm y tế thông tuyến sẽ chỉ chi trả các chi phí sau:

“1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.”

Những tiêu cực của bảo hiểm thông tuyến

Dù có nhiều lợi ích từ bảo hiểm thông tuyến nhưng vẫn có những tiêu cực bên cạnh chính sách này:

  • Vẫn có một vài cơ sở, chữa bệnh tuyến huyện chưa đáp ứng được yêu cầu về mặt chất lượng khi có số lượng lớn bệnh nhân đến khám chữa bệnh.
  • Xảy ra tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh, nhất là những cơ sở khám chữa bệnh tư nhân như khuyến mãi, thu hút người bệnh bằng quà tặng… tạo nhu cầu khám, chữa bệnh ảo làm gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
  • Diễn ra tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế gia tăng từ phía cơ sở khám chữa bệnh như tăng chỉ định số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X quang, thuốc.
  • Còn người bệnh có bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để lấy thuốc. Phát hiện có trường hợp chữa bệnh 160 lần tại 20 cơ sở khác nhau.

Dù vẫn còn những mặt tiêu cực nhưng không thể phủ nhận bảo hiểm y tế thông tuyến đã giúp những người bệnh có điều kiện được chữa trị tốt hơn mà vẫn được hưởng bảo hiểm, giúp tiết kiệm chi phí. Nếu bạn đang có những thắc mắc về bảo hiểm y tế, hãy đăng ký ngay để được tư vấn miễn phí.

Đăng ký ngay

TƯ VẤN MIỄN PHÍ

Đánh giá bài viết
Bảo hiểm y tế thông tuyến là gì và những quy định liên quan
5 2

Bài viết có hữu ích không?

Không
MỞ TÀI KHOẢN TƯ VẤN VIÊN MIỄN PHÍ
Kết nối với khách hàng có nhu cầu chính xác


Bình luận

Hãy Đăng nhập hoặc Tạo tài khoản để gửi bình luận

Nội quy : nhận xét có tối thiểu 10 ký tự, gõ tiếng việt có dấu, không chứa nội dung tục tĩu. Nếu bị báo cáo vi phạm quá 10 lần bị baned nick.

Gửi bình luận
bình luận
Sắp xếp : Mới nhất

Bài viết mới nhất