Những điểm quan trọng nhất trong quy định bảo hiểm y tế khác tỉnh 2019

Bảo hiểm y tế khác tỉnh có dùng được không? Nếu được thì mua BHYT khác tỉnh như thế nào? Chế độ BHYT khác tỉnh và thủ tục chuyển BHYT sang tỉnh khác ra sao? Tất cả sẽ được giải đáp trong nội dung sau đây.

Mua bảo hiểm y tế khác tỉnh được không?

Căn cứ quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 có 5 nhóm tham gia Bảo hiểm y tế bao gồm:

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng
4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình.

Như vậy, theo quy định của pháp luật hiện hành thì đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được phân thành 5 nhóm theo chủ thể đóng và thứ tự đóng đồng nhất số thứ tự luật định. Do đó, khi muốn mua bảo hiểm y tế ở tỉnh khác, bạn cần xác định xem mình có thuộc đối tượng đóng theo nhóm 1, 2, 3, 4 hay không.

• Trường hợp thuộc đối tượng nhóm 1, 2, 3, 4 thì bạn sẽ tham gia BHYT tại nơi làm việc, học tập, được nhà nước cấp thẻ BHYT
• Trường hợp không thuộc đối tượng nhóm 1, 2, 3, 4 thì bạn sẽ phải tham gia theo nhóm 5 – hộ gia đình và đăng ký BHYT tại nơi có hộ khẩu/tạm trú.

Có nghĩa rằng khi mua bảo hiểm y tế khác tỉnh nếu bạn có sổ tạm trú sẽ mua BHYT theo sổ tạm trú, nếu bạn chưa có sổ tạm trú thì bạn phải mua bảo hiểm y tế theo sổ hộ khẩu của bạn.

Xem thêm: Lựa chọn bảo hiểm y tế tại bệnh viện nào uy tín và chất lượng

Tham gia BHYT tại nơi làm việc, học tập

Bảo hiểm y tế khác tỉnh dùng được không?

Trả lời câu hỏi bảo hiểm y tế khác tỉnh có dùng được không ta dựa vào căn cứ pháp lý như sau:

Theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày 13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:

• KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;
• KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
• KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

Điểm 6 Thông tư số 40/2015/TT-BHYT ngày 16 tháng 11 năm 2015

“6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

Không chỉ vậy Công văn 943/BHXH-CSYT có nêu:

BHXH các tỉnh cần thực hiện một số nội dung sau:

“1. Phối hợp với các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn quy định tại Điều 4 Thông tư số 40/2015/TTLT-BYT-BTC (không bao gồm các cơ sở y tế không phải là bệnh viện) và Điểm 3, Mục I Công văn số 978/BYT-BH của Bộ Y tế để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ theo mức hưởng BHYT quy định tại Điểm c, Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật BHYT kể từ ngày 01/01/2016.

2. Trường hợp người có thẻ BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016 đến ngày Công văn này được ký, ban hành, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ nhưng chưa được hưởng quyền lợi BHYT tại bệnh viện: BHXH các tỉnh tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, tổ chức giám định để chi trả trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo quy định tại Điểm 1 Công văn này.”

Tham khảo: Những thay đổi về thẻ BHYT từ năm 2019

Chế độ bảo hiểm y tế khác tỉnh

Khi bạn khám chữa bệnh (KCB) tỉnh khác không đúng nơi đăng ký ban đầu sẽ được quỹ BHYT thanh toán bảo hiểm y tế khác tỉnh. Mức hưởng KCB bảo hiểm y tế khác tỉnh cụ thể như sau:

• Nếu bạn đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện ở tỉnh khác thì vẫn được hưởng 100% mức hưởng theo quy định trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế
• Nếu bạn điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh khác thì mức hưởng là 60% mức hưởng theo quy định, tại bệnh viện tuyến trung ương khác tỉnh thì mức hưởng là 40% mức hưởng theo quy định
• Nếu bạn đi KCB ngoại trú (khám xong rồi về) tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương khác tỉnh thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

Mức hưởng theo quy định với một số nhóm đối tượng như sau (Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014):

Xem thêm: Những điều cần biết khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Mức đóng BHYT khi mua bảo hiểm y tế khác tỉnh

Mức đóng bảo hiểm y tế khi mua BHYT khác tỉnh được quy định trong Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

- Điểm k Khoản 1 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 nêu rằng: “Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình”

- Khoản 3 Điều 13 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 như sau: “Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:
a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

- Nghị định 38/2019/NĐ-CP đã quy định về mức lương cơ sở có nêu: "Từ ngày 01 tháng 7 năm 2019, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng"

Theo quy định pháp luật, tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì mức đóng sẽ được tính dựa trên mức lương cơ sở do chính phủ quy định là 1.490.000 đồng/tháng. Cụ thể, mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình là: 

• Mức đóng của người thứ nhất là: 67.050 VND/tháng
• Mức đóng của người thứ hai là: 46.935 VND/tháng
• Mức đóng của người thứ ba là: 40.230 VND/tháng
• Mức đóng của người thứ tư là: 33.525 VND/tháng
• Mức đóng từ người thứ năm trở đi là: 26.820VND/tháng

Thủ tục chuyển bảo hiểm y tế sang tỉnh khác

Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý. Hồ sơ chuyển bảo hiểm y tế sang tỉnh khác như sau:

• Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm y tế (mẫu TK1-TS)
• Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng.
• Sau khi chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ, bạn nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm nơi bạn tham gia bảo hiểm y tế và cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm đổi thẻ bảo hiểm y tế cho bạn.

Tham khảo: Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế khách hàng cần nắm?

Mức hưởng theo quy định dành cho người có công với cách mạng là 100%

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ sau:

• “1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
  • a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
  • b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
• 2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Khi chuẩn bị đủ hồ sơ thủ tục bạn có thể thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo các bước sau:

Bước 1: Nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2: Tiếp nhận, giải quyết

• Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;
• Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.
• Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là những điểm quan trọng trong quy định bảo hiểm y tế khác tỉnh mà bạn cần nắm được để chủ động hơn khi khám chữa bệnh khác tỉnh và tối ưu quyền lợi của mình. Chế độ bảo hiểm y tế khác tỉnh giúp người tham gia có thêm nhiều lựa chọn hơn khi KCB phù hợp với nơi bạn sinh sống và làm việc, giúp giảm tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên.