Quy định về bảo hiểm y tế vượt tuyến khi khám chữa bệnh

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến là gì?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp người tham tham BHYT đi khám ở cơ sở y tế là tuyến trên của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký.

Ví dụ: Nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu của bạn là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh nhưng bạn thực hiện khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương. Trường hợp này được gọi là khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến.

Nếu bạn thực hiện khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ban đầu thì mức hưởng BHYT từ 80 - 100%. Vậy khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến thì mức hưởng được quy định như thế nào?

Quy định về khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến

Căn cứ Điều 27 Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

“Điều 27. Chuyển tuyến điều trị

Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật”

Khoản 3, Điều 24 của Luật này cũng nêu rõ trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cập nhật các kiến thức cơ bản về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến

Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến được chia thành hai trường hợp: Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến; Chuyển tuyến điều trị theo chỉ thị của cơ sở y tế. Mức hưởng tương ứng với 2 trường hợp này là khác nhau, cụ thể:

Tự khám bệnh, chữa bệnh vượt tuyến

Căn cứ Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp chủ thẻ tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Như vậy, Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán:

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương
• 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện

Chuyển tuyến điều trị theo chỉ thị của cơ sở y tế

Chủ thẻ vẫn thực hiện khám chữa bệnh tại cơ sở y tế ban đầu đã đăng ký. Tuy nhiên do bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó thì sẽ được chuyển lên tuyến trên để điều trị. Điều này được quy định rất rõ tại Khoản 1, Điều 5, Thông tư 14/2014/TT-BYT cụ thể:

"Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)".

Ví dụ: Chủ thẻ bảo hiểm y tế đến cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuộc bệnh viện tuyến huyện để khám chữa bệnh. Tuy nhiên, tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này thì sẽ được chuyển lên bệnh viện thuộc tuyến tỉnh để tiến hành điều trị.

Xem thêm: Hướng dẫn cách chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để thuận tiện trong quá trình tham gia.

Chuyển tuyến điều trị theo chỉ thị của cơ sở y tế

Mức hưởng trong trường hợp này được quy định trong Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Căn cứ Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”

Như vậy, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến theo chỉ thị của cơ sở y tế như sau:

- Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các đối tượng sau:

• Quân nhân, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; Hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
• Công an nhân dân, bao gồm: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; Học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
• Người làm công tác cơ yếu, bao gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

Xem thêm: Quy định về bảo hiểm y tế người có công với cách mạng mới nhất hiện nay.

Quân nhân là đối tượng được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh

- Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng với các đối tượng sau:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng với các đối tượng khác.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Các trường hợp sau được xem là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến:

• Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (trừ trường hợp cấp cứu)
• Khám chữa bệnh trong trường hợp không có giấy chuyển tuyến của nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
  Như vậy có thể hiểu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là khám chữa bệnh không đúng tuyến. Và mức hưởng trong trường hợp này giống trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến.

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến từ 40% - 100% tùy từng đối tượng và trong từng trường hợp cụ thể. Bạn nên cập nhật các các quy định mới nhất về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.