Chủ thẻ bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh ở đâu?

Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó, chủ thẻ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nếu chẳng may gặp phải rủi ro về sức khỏe. Vậy chủ thẻ bảo hiểm y tế có thể thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nào?

Thẻ bảo hiểm y tế được khám ở đâu?

Theo quy định hiện nay, người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) có thể thực hiện khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Theo đó, chủ thẻ có thể khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mức chi trả từ 40 - 100% chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào đối tượng tham gia và cơ sở mà chủ thẻ thực hiện khám, điều trị bệnh.

Chủ thẻ bảo hiểm y tế được khám ở đâu?

Như thế nào là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến là trường hợp chủ thẻ thực hiện thăm khám tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký được ghi trên thẻ của mình. Mức chi trả trong trường hợp chủ thẻ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến khá cao từ 80 - 100% tùy từng đối tượng.

Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 3 năm 2021, các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định như sau:

“Điều 6. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.”

Như vậy sẽ có 8 trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến theo quy định trên:

1. Đến khám tại cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu

2. Chủ thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện thực hiện khám tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

3. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào

4. Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định

5. Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và thực hiện khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký

6. Có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định 

7. Đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Cập nhật những quy định mới nhất về thẻ bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Khám chữa bệnh đúng tuyến

Như thế nào là trái tuyến khám chữa bệnh BHYT

Ngoài 8 trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định trên, các trường hợp khác đều được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến.

Ví dụ: Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn là bệnh viện A thuộc tuyến huyện. Bạn tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện B thuộc tuyến tỉnh. Trường hợp này được gọi là khám chữa bệnh trái tuyến.

Mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT

Khám đúng tuyến

Mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến từ 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia. Xem thêm bài viết “Mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến” để nắm được quyền lợi của mình.

Khám trái tuyến

Mức hưởng BHYT trái tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung năm 2014. Theo đó, phần trăm hưởng BHYT trái tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương được thanh toán là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Xem thêm: Các quy định mới nhất về bảo hiểm y tế trái tuyến.

Như vậy chủ thẻ có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, nên ưu tiên thăm khám tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để được thanh toán với tỷ lệ cao nhất.