Bảo hiểm y tế có chi trả chi phí điều trị ung thư không?

Ung thư không chỉ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn để lại gánh nặng cho người thân vì chi phí điều trị vô cùng lớn. Khi đó thì thẻ bảo hiểm y tế là giải pháp hỗ trợ tài chính đắc lực với những người không may mắc phải căn bệnh nguy hiểm này.

Bảo hiểm y tế có chi trả chi phí điều trị ung thư không?

Hiện nay, Luật bảo hiểm y tế chưa có điều khoản nào quy định riêng về chế độ bảo hiểm y tế dành cho người mắc phải căn bệnh ung thư. Vì vậy, mức chi trả với những người đang phải điều trị căn bệnh quái ác này sẽ tuân theo các quy định khám chữa bệnh thông thường.

Mức hưởng bảo hiểm y tế với người bị ung thư

Mức hưởng bảo hiểm y tế với những người bị bệnh ung thư được quy định tại Điều 22, Luật bảo hiểm bảo hiểm y tế:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế 28

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”.

Xem ngay: Các quy định mới nhất về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Mức hưởng bảo hiểm y tế dành cho bệnh nhân ung thư

Theo quy định trên quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh với người bị ung thư như sau:

Khám chữa bệnh đúng tuyến

Được thanh toán từ 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào từng đối tượng

- Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau:

• Quân nhân, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; Hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
• Công an nhân dân, bao gồm: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; Học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
• Người làm công tác cơ yếu, bao gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Được thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Khám chữa bệnh trái tuyến

• Tại bệnh viện tuyến trung ương được thanh toán là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Bạn có biết: Khi đi khám bệnh bảo hiểm y tế cần chuẩn bị giấy tờ gì?

Bảo hiểm y tế giúp bệnh nhân ung thư giảm bớt gánh nặng tài chính

Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào với bệnh nhân ung thư?

Căn cứ Điều 22, Luật bảo hiểm y tế quy định phạm vi được hưởng của người tham gia như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế”

Như vậy, người mắc bệnh ung thư sẽ được chi trả các chi phí sau:

- Khám bệnh

- Chữa bệnh

- Phục hồi chức năng

- Khám thai định kỳ

- Sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên (chỉ áp dụng với một số đối tượng)

- Được thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế để điều trị bệnh. Về danh mục thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch được quỹ bảo hiểm y tế chi trả bạn có thể tham khảo TẠI ĐÂY.

Ngoài ra, Khoản 4, Điều 2 Điều 2 Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung Quyết định 139/2002/QĐ-TTg:

“ Điều 2. Đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh theo Quyết định này gồm:

4. Người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.”

Khi đó, bệnh nhân ung thư được hưởng chế độ với mức hỗ trợ tại Điều 4 Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung Quyết định 139/2002/QĐ-TTg như sau:

"Điều 4. Các chế độ hỗ trợ

4. Hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg đối với phần người bệnh phải chi trả cho cơ sở y tế của Nhà nước từ 1 triệu đồng trở lên cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp không có bảo hiểm y tế; nếu có bảo hiểm y tế thì hỗ trợ như khoản 3 Điều 4 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg.

5. Trường hợp người bệnh tự lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (trái tuyến, vượt tuyến) hoặc khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu thì thực hiện việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định hiện hành.”

Theo quy định trên thì bệnh nhân ung thư sẽ được hỗ trợ một phần chi phí khám bệnh chữa bệnh. Mức hỗ trợ sẽ dựa trên sự cân đối ngân sách của từng địa phương theo Khoản 1 Điều 4 Thông tư liên tịch 33/2013/TTLT-BYT-BTC như sau:

"Điều 4. Trách nhiệm thi hành

1. Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm quy định cụ thể trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ đối với các nội dung quy định tại Điểm 1, 2, 3 và 4 Khoản 3 Điều 1 Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg phù hợp với khả năng cân đối ngân sách của Quỹ tại địa phương.”

Xem thêm bài viết "Hướng dẫn cách chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế" để áp dụng khi cần.

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Tầm soát ung thư có được hưởng bảo hiểm y tế

Điều 23, Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

“Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học”

Tầm soát ung thư được xếp vào danh mục khám sức khỏe nhằm phát hiện sớm căn bệnh nguy hiểm này để tăng tỷ lệ điều trị. Vì vậy tầm soát ung thư không thuộc danh mục chi trả của bảo hiểm y tế. Theo ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban thực hiện chính sách BHXH Việt Nam chia sẻ, theo quy định hiện nay thì quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả chi phí khám và điều trị ung thư và không chi trả trong việc tầm soát ung thư vì chi phí cho tầm soát rất tốn kém. Vì vậy cần phải có chính sách hỗ trợ khác từ ngân sách nhà nước hoặc từ nguồn hỗ trợ khác để chi trả cho dịch vụ tầm soát ung thư.

Mặc dù chưa có quy định cụ thể về chính sách bảo hiểm y tế dành cho người mắc bệnh ung thư tuy nhiên nếu chẳng may mắc phải căn bệnh này chủ thẻ sẽ được chi trả chi phí khám, điều trị bệnh theo quy định.