Bạn biết gì về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phòng khám tư nhân?

Hiện nay việc khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế đang bị “kêu ca” quá nhiều về chất lượng dịch vụ, hơn nữa lượng người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quá đông gây sức ép cho các bệnh viện công. Vì vậy nhiều người đã lựa chọn khám tại các bệnh viện/phòng khám tư nhân. Vậy khám chữa bệnh (KCB) tại phòng khám tư nhân có được bảo hiểm y tế (BHYT) hỗ trợ chi trả hay không? Để giải đáp câu hỏi này hãy theo dõi nội dung sau.

Khám chữa bệnh tại phòng khám tư nhân có được BHYT hỗ trợ?

KCB BHYT tại các bệnh viện/phòng khám tư nhân được chia theo hai trường hợp như sau:

Bệnh viện/PK tư nhân có ký hợp đồng KCB BHYT

Trường hợp phòng khám đa khoa tư nhân có ký hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) BHYT với cơ quan BHXH thì theo quy định tại Khoản 4, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, nếu phòng khám đa khoa tư nhân có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và ở trong cùng địa bàn tỉnh với nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì khi bạn khám bệnh tại phòng khám tư nhân này sẽ được hưởng BHYT theo mức hưởng đúng tuyến.

Để được nhận khám chữa bệnh BHYT, ngoài việc hội đủ các điều kiện về pháp lý, các phòng khám tư phải đáp ứng các yêu cầu về nhân sự, chuyên môn, cơ sở vật chất, máy móc thiết bị và phải có từ 1.000 người đăng ký BHYT trở lên. Do đó, bạn có thể hoàn toàn yên tâm khi khám chữa bệnh tại các cơ sở này.

Xem thêm: Khám bảo hiểm y tế ngày thứ 7 có hiệu lực hay không?

KCB với BHYT tại phòng khám tư nhân

Bệnh viện/PK tư nhân không ký hợp đồng KCB BHYT

Trường hợp phòng khám đa khoa tư nhân không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH, theo quy định tại Khoản 1, Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT như sau:

“1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

• a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
• b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

Như vậy bạn có thể mang toàn bộ hóa đơn chứng từ KCB đến cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ để được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT.

Tham khảo: Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Lợi ích khi KCB BHYT tại phòng khám tư

Trong khi khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện công đang bị quá tải, mô hình khám chữa bệnh BHYT ra đời tại các phòng khám đa khoa tư nhân tạo được sự thoải mái cho người bệnh và họ có thêm quyền lựa chọn nơi bảo vệ sức khỏe cho mình. Sau đây là các lợi ích khi khám BHYT tại phòng khám tư như sau:

Giảm tải khám bệnh BHYT tại các bệnh viện công

Sự ra đời của mô hình khám chữa bệnh BHYT tại phòng khám tư giúp giảm bớt lượng thẻ BHYT tại bệnh viện công và giải quyết một phần tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn “vượt rào” lên tuyến trên.

Theo đánh giá của ngành y tế và bảo hiểm xã hội, các cơ sở y tế tư nhân đồng hành với các cơ sở công lập trong việc khám chữa bệnh BHYT ban đầu là một hoạt động có lợi cho cả đôi bên.

Số lượng bệnh nhân khám ban đầu tại các cơ sở tư nhân ngày càng tăng sẽ giúp giảm tải bệnh nhân BHYT cho các cơ sở công lập, đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động BHYT. Ngược lại, qua các bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT tại phòng khám tư, các cơ sở tư nhân quảng cáo được thương hiệu của mình.

Người dân có thêm lựa chọn nơi chăm sóc sức khỏe

Nếu trước đây, khi có BHYT, người dân chỉ biết đến các cơ sở y tế, chăm sóc sức khỏe công lập thì hiện nay, bạn cũng có thể đến các phòng khám tư để được khám chữa bệnh và hưởng BHYT với mức hưởng như khám chữa bệnh đúng tuyến.

Tham khảo: Khám răng có được bảo hiểm y tế?

Khám bệnh cả ngày nghỉ

Một lợi thế của khám bệnh tại phòng khám tư là khách hàng có thể tranh thủ thời gian nghỉ thứ 7, chủ nhật để khám mà không phải nghỉ làm để khám tại bệnh viện công như trước đây.

Tạo môi trường cạnh tranh lành mạnh 

Hình thức KCB BHYT tại các bệnh viện/phòng khám tư giúp tạo môi trường cạnh tranh lành mạnh và nâng cao chất lượng dịch vụ KCB. Khi khám chữa bệnh BHYT tại các phòng khám tư, người bệnh không phải chờ đợi lâu nhưng lại được khám kỹ và tư vấn tốt hơn so với bệnh viện công.

Các dịch vụ đi kèm, đơn giản như trông xe, phòng chờ… cũng tạo tâm lý thoải mái cho bệnh nhân. Với thế mạnh thủ tục nhanh gọn, bố trí sắp xếp thuận tiện, có sự ưu tiên cho những trường hợp đặc biệt, các phòng khám này có sức hút khá mạnh với người dân.

Các phòng khám tư nhân đều đáp ứng được chuyên môn và trang thiết bị y tế để phục vụ khám chữa bệnh. Có phòng khám đã mua sắm máy móc hiện đại như siêu âm màu, CT, xây dựng cơ sở vật chất khang trang và thu hút đội ngũ y, bác sĩ có tay nghề cao, chuyên môn giỏi nên chất lượng khám chữa bệnh đều được nâng lên đáng kể.

Mô hình khám chữa bệnh BHYT ra đời tại các phòng khám tư này tạo được sự thoải mái cho người bệnh và manh nha hình thành cuộc cạnh tranh lành mạnh không chỉ với phòng khám tư nhân khác mà ngay cả với cơ sở y tế công lập.

Xem thêm: Tại sao đi khám sức khỏe có bảo hiểm y tế mà không được chi trả?

Người dân có thêm nhiều lựa chọn chăm sóc sức khỏe với BHYT

Một số bất cập khi khám BHYT tại phòng khám tư

Dù mang lại khá nhiều lợi ích thiết thực nhưng KCB BHYT tại các cơ sở y tế tư nhân vẫn có vẫn có một số bất cập như:

• Đầu tiên, mặt bằng chung về mức thanh toán BHYT vẫn chưa tương xứng với giá thực tế tại các phòng khám tư, đặc biệt là những cơ sở có đầu tư lớn về cơ sở vật chất, trang thiết bị dẫn tới số tiền thực tế thu được không đủ chi.
• Trong trường hợp quỹ BHYT bị thâm hụt, bệnh viện công sẽ được điều ngân sách nhà nước bù lại khoản thâm hụt đó. Còn với cơ sở tư nhân, phải tự lo và đợi đến cuối năm phía BHYT mới thanh toán lại, nhưng chưa chắc đã thanh toán đủ.
• Một số hãng dược uy tín không chấp nhận cung ứng thuốc theo giá đấu thầu của Sở Y tế cho các cơ sở tư nhân có khám BHYT.

Dù vậy hiện nay khám chữa bệnh BHYT tại phòng khám tư nhân đang ngày càng khẳng định những lợi ích và giá trị thiết thực đối với không chỉ người dân tham gia BHYT mà còn với xã hội, góp phần tạo ra sự cạnh tranh lành mạnh đồng thời cải thiện và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.

Nếu bạn có bất cứ thắc mắc nào liên quan tới các chế độ và quyền lợi về bảo hiểm cần sự hỗ trợ từ các chuyên gia Thebank vui lòng thực hiện:

Đăng ký ngay