Chủ thẻ bảo hiểm y tế có được khám khác tỉnh không?

Khi tham gia bảo hiểm y tế, bạn sẽ được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Đó là cơ sở y tế đầu tiên mà bạn thực hiện thăm khám để được quỹ bảo hiểm chi trả các với tỷ lệ tối đa lên đến 100%. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào bạn cũng có thể khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đó. Vậy chủ thẻ bảo hiểm y tế có được khám khác tỉnh không?

Bảo hiểm y tế có được khám khác tỉnh không?

Theo quy định hiện nay, chủ thẻ bảo hiểm y tế có quyền khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Theo đó chủ thẻ được quyền khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác tỉnh nếu cơ sở đó có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ví dụ: Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn là bệnh viện thuộc tỉnh A. Bạn chuyển đến tỉnh B để làm việc, học tập thì có thể thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc tỉnh B khi có nhu cầu. 

Cập nhật các quy định mới nhất về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Có thể khám bảo hiểm y tế khác tỉnh

Mức hưởng khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khác tỉnh

Tự khám bảo hiểm y tế khác tỉnh

Mức hưởng trong trường hợp chủ thẻ tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khác tỉnh được quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế:

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".

Như vậy, nếu bạn tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác tỉnh so với cơ sở khám chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả như sau:

- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú

- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú

Trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 3 năm 2021, các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khác tỉnh sau sẽ được coi là khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến:

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế

- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Mức hưởng trong trường hợp này được quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.

Nếu bạn khám chữa bệnh ở các tuyến trên thì mức hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến được quy định như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh

Như vậy, mức hưởng sẽ phụ thuộc vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Cụ thể:

- Chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng sau:

• Quân nhân, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; Hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ.
• Công an nhân dân, bao gồm: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; Hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong lực lượng công an nhân dân; Học viện công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước.
• Người làm công tác cơ yếu, bao gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; Học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

- Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Chi trả 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sau:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
• Thân nhân của người có công với cách mạng
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Xem thêm: Quyền lợi đặc biệt cho người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.

Mức hưởng với các đối tượng là khác nhau

Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khác tỉnh

Khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khác tỉnh, người tham gia cần chuẩn bị các loại giấy tờ sau:

- Thẻ BHYT hợp lệ

- Giấy tờ tùy thân có ảnh

- Một số giấy tờ khác (nếu có) như:

• Hồ sơ chuyển viện gồm: Giấy giới thiệu chuyển viện, tóm tắt hồ sơ bệnh án của cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đã điều trị trước đó
• Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh
• Trường hợp chủ thẻ đi thăm thân nhân ở tỉnh khác trong thời hạn dưới 3 tháng thực hiện khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tại địa phương chuyển đến phải chuẩn bị thêm giấy đăng ký tạm trú theo quy định
• Trường hợp chủ thẻ đi công tác, học tập dưới 3 tháng thì cần chuẩn bị giấy công tác. Nếu thời gian đi công tác, học tập từ 3 tháng trở lên phải chuẩn bị Quyết định cử đi học của cơ quan, đơn vị quản lý người lao động
  Sau khi chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ trên, nhân viên hành chính của cơ sở khám chữa bệnh nơi bạn thực hiện thăm khám sẽ hướng dẫn bạn làm các thủ tục cần thiết để được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.

Như vậy chủ thẻ bảo hiểm y tế có thể thực hiện khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào có đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để được thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.