6 lý do phổ biến khiến công ty bảo hiểm từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm

Tham gia bảo hiểm nhân thọ là cách bạn dự phòng tài chính trước những rủi ro không lường trước trong cuộc sống. Sẽ thật an tâm và được an ủi nếu rủi ro xảy ra bạn được chi trả quyền lợi bảo hiểm kịp thời, nhưng sẽ là điều tồi tệ nếu trường hợp của bạn bị công ty bảo hiểm từ chối chi trả. Vậy có những lý do nào khiến công ty bảo hiểm từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm?

Kê khai không trung thực

Trong bảo hiểm nhân thọ, trung thực là một trong những nguyên tắc mà người được bảo hiểm và bên mua bảo hiểm phải tuân thủ. Nguyên tắc trung thực được áp dụng trong quá trình kê khai thông tin cá nhân của người được bảo hiểm và bên mua bảo hiểm. Đây có thể coi là nguyên tắc quan trọng nhất và là cơ sở để công ty bảo hiểm đưa ra quyết định có chấp thuận hay không và chi trả những quyền lợi nào cho người tham gia. 

Bởi vậy, nếu kê khai không trung thực các thông tin tin liên quan, bạn có thể bị công ty bảo hiểm từ chối chi trả quyền lợi khi sự kiện bảo hiểm xảy ra. Trước khi chi trả quyền lợi bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ thẩm định hồ sơ, nếu phát hiện bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm có hành vi khai báo gian dối, công ty sẽ ngay lập tức từ chối chi trả.

Ngoài ra, Điểm b, Khoản 2, Điều 18, Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 cũng đã quy định rõ, bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm. Công ty bảo hiểm sẽ có quyền đơn phương chấm dứt hoặc không chấp nhận yêu cầu khôi phục hiệu lực hợp đồng hoặc (các) sản phẩm bảo hiểm bổ trợ (nếu có) trong trường hợp bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo quy định.

Mỗi một sản phẩm của từng công ty bảo hiểm sẽ có những quy định riêng về các thông tin cần khai báo trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Tuy nhiên về cơ bản người tham gia bảo hiểm cần khai báo chính xác và đầy đủ các thông tin: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, nơi sinh, giới tính, quốc tịch, tình trạng hôn nhân, công việc, nghề nghiệp, cơ quan, thu nhập…

Bởi vậy, người tham gia cần khai báo đầy đủ và trung thực tất cả các thông tin, kể cả lịch sử sức khỏe của gia đình. Đây là phương cách rất chắc chắn, rất an toàn để quyền lợi của người tham gia bảo hiểm được đảm bảo.

Rủi ro thuộc điều khoản loại trừ 

Theo quy định tại khoản d, Điều 17, Luật kinh doanh bảo hiểm 2000, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc từ chối bồi thường cho người được bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Như vậy, nếu rủi ro mà bạn gặp phải thuộc vào điều khoản loại trừ ghi rõ được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm thì công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm. 

Mỗi công ty bảo hiểm có quy định riêng về điều khoản loại trừ bảo hiểm đối với từng sản phẩm và quyền lợi bảo hiểm cụ thể, nhưng thông thường bao gồm các trường hợp sau:

• Tự tử, có hành vi tự tử hoặc cố ý gây thương tích, cho dù người được bảo hiểm có mất trí nhớ hay không.
• Các hành vi phạm tội của người được bảo hiểm, của bên mua bảo hiểm hoặc của người được thụ hưởng trong hợp đồng.
• Người được bảo hiểm cố tình sử dụng ma túy, chất kích thích, chất có cồn, gây nghiện, các chất độc hoặc không uống thuốc tuân thủ theo quy định của bác sĩ
• Do chiến tranh, hoặc các hành động liên quan đến chiến tranh.
• Người bảo hiểm bị tai nạn trên máy bay, hoặc trên các phương tiện hàng không. Trừ khi khách hàng là hành khách có mua vé trên chuyến bay thương mại.
• Do bạo loạn, ẩu đả, khởi nghĩa, bạo động dân sự, xô xát, biểu tình, đình công hay là khủng bố.
• Bất kỳ tổn thương của người được bảo hiểm do chống lại người thi hành công vụ.
• Hậu quả do cá nhân cố ý chạy xe quá tốc độ quy định, uống rượu bia khi tham gia giao thông.
• Nổ hoặc phóng xạ từ vũ khí hạt nhân, vũ khí hóa học và nguyên tử, nhiễm độc phóng xạ từ việc cài đặt hạt nhân hoặc nguyên tử.
• Tham gia các hoạt động thể thao nguy hiểm như leo núi, săn bắt,...
• Các bệnh có sẵn, bệnh di truyền.

Ví dụ: Với sản phẩm bảo hiểm Cuộc Sống Tươi Đẹp của Manulife, công ty bảo hiểm sẽ không chi trả quyền lợi bảo hiểm nếu rủi ro thuộc vào các điều khoản loại trừ quy định. Theo đó, công ty sẽ không thanh toán quyền lợi bảo hiểm tử vong và quyền lợi trợ cấp mai táng nếu sự kiện gây tử vong cho NĐBH có liên quan trực tiếp tự tử hoặc có hành vi tự tử trong thời gian 2 năm kể từ ngày hiệu lực hợp đồng hoặc ngày khôi phục hiệu lực gần nhất, dù NĐBH trong trạng thái tỉnh táo hoặc mất kiểm soát; Các hành vi vi phạm pháp luật hình sự. Công ty sẽ không thanh toán Quyền lợi Bệnh lý Nghiêm Trọng nếu sự kiện bảo hiểm có liên quan trực tiếp tự tử hoặc có hành vi tự tử hoặc bất kỳ trường hợp tự ý gây ra tổn thương; Nổ hoặc phóng xạ từ vũ khí hạt nhân, vũ khí hóa học và nguyên tử, nhiễm độc phóng xạ từ việc cài đặt hạt nhân và nguyên tử; hoặc các bệnh có sẵn.

Ngoài những loại trừ bảo hiểm chung, trong bảo hiểm nhân thọ còn có những bệnh mà công ty bảo hiểm từ chối chi trả nằm trong điều khoản loại trừ riêng của từng nhóm bệnh. Ví dụ, bệnh gan loại trừ trường hợp phẫu thuật gan do rượu hoặc do hiến tặng gan, không chi trả bệnh thận trong trường hợp hiến tặng thận, không chi trả phẫu thuật ghép tạng chủ trong trường hợp cấy ghép tế bào tiểu đảo tuyến tụy hay bảo hiểm nhân thọ không chi trả viêm gan do lạm dụng rượu bia...

Bởi vậy, để đảm bảo quyền lợi của mình, khách hàng cần đọc kỹ và yêu cầu tư vấn viên giải thích chi tiết các điều khoản của sản phẩm, bao gồm các điều khoản loại trừ cụ thể.

Để tránh bị thiệt thòi khi tham gia hãy nắm chắc các điều khoản loại trừ bảo hiểm nhân thọ.

Bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường khi nào?

Hợp đồng bảo hiểm mất hiệu lực

Điều khoản của các sản phẩm bảo hiểm quy định rõ, trong suốt thời gian hợp đồng bảo hiểm bị mất hiệu lực, công ty bảo hiểm không có trách nhiệm phải chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào. Cho nên nếu chẳng may rơi vào tình huống này, bạn sẽ không nhận được sự chi trả quyền lợi từ công ty bảo hiểm khi rủi ro xảy ra.

Thông thường hợp đồng bảo hiểm nhân thọ mất hiệu lực vào thời điểm kết thúc thời gian gia hạn đóng phí bảo hiểm nếu bên mua bảo hiểm không đóng đủ phí bảo hiểm cơ bản hoặc giá trị tài khoản hợp đồng sau khi trừ nợ (nếu có) không đủ để đóng phí bảo hiểm cơ bản trong 3 năm đầu tiên. Hoặc giá trị tài khoản hợp đồng trừ nợ (nếu có) không đủ để thanh toán khoản khấu trừ hàng tháng.

Do đó, để đảm bảo quyền lợi cho mình, khách hàng cần thực hiện đầy đủ việc đóng phí bảo hiểm tránh rơi vào tình huống hợp đồng bị mất hiệu lực. Nếu không may rơi vào tình huống này, bạn hãy nhanh chóng làm hồ sơ yêu cầu khôi phục hiệu lực bảo hiểm để được hưởng quyền lợi theo quy định.

Rủi ro không thuộc phạm vi bảo hiểm trong hợp đồng

Đối với các sản phẩm bảo hiểm nhân thọ, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ có các quy định cụ thể và rõ ràng về những rủi ro được chấp thuận bảo vệ đối với từng sản phẩm và quyền lợi. Nếu không may rủi ro xảy ra không thuộc phạm vi bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm mà doanh nghiệp và khách hàng đã ký kết thì khách hàng sẽ không được chi trả quyền lợi theo quy định. Lúc này công ty bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Ví dụ sản phẩm bảo hiểm nhân thọ mà bạn tham gia không có quyền lợi trợ cấp y tế khi nằm viện, nếu chẳng may bạn bị ốm đau phải nằm viện thì công ty bảo hiểm không có trách nhiệm chi trả quyền lợi trong trường hợp này.

Cho nên, trước khi đặt bút ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ bạn cần đọc kỹ các quyền lợi bảo hiểm, điều khoản liên quan đến quyền lợi để nắm rõ. 

Xem thêm: Bảo hiểm nhân thọ có chi trả viện phí không?

Rủi ro xảy ra không nằm trong hợp đồng bảo hiểm

Hợp đồng bảo hiểm bị vô hiệu

Khoản 1, Điều 22, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000 quy định rõ, hợp đồng bảo hiểm vô hiệu trong các trường hợp:

- Bên mua bảo hiểm không có quyền lợi có thể được bảo hiểm;

- Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, đối tượng bảo hiểm không tồn tại;

- Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra;

- Bên mua bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm có hành vi lừa dối khi giao kết hợp đồng bảo hiểm;

- Các trường hợp khác theo quy định của pháp luật.

Nếu hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của khách hàng không may thuộc vào các trường hợp đã nêu ở trên thì công ty bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm. Bởi khi hợp đồng bảo hiểm vô hiệu nghĩa là các quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm và bên được bảo hiểm được coi là không phát sinh ngay từ thời điểm ký kết. Điều này đồng nghĩa với việc công ty bảo hiểm không có nghĩa vụ thực hiện việc chi trả bất cứ quyền lợi nào cho khách hàng.

Ngoài ra, đối với mỗi sản phẩm bảo hiểm khác nhau, công ty bảo hiểm sẽ có điều khoản quy định cụ thể các trường mà hợp đồng bảo hiểm của khách hàng bị vô hiệu (mất hiệu lực từ thời điểm giao kết). Chẳng hạn điều khoản của sản phẩm bảo hiểm Cuộc Sống Tươi Đẹp của Manulife quy định rõ: Công ty sẽ không bảo hiểm cho người được bảo hiểm và hợp đồng sẽ không có hiệu lực từ thời điểm giao kết nếu:

-  Không nhận được sự đồng ý bằng văn bản của chính người được bảo hiểm, hoặc cha/mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của người được bảo hiểm (nếu người được bảo hiểm là người chưa thành niên).

- Bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm không có quan hệ bảo hiểm theo quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm. 

Như vậy, để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm trong suốt quá trình tham gia, khách hàng cần đặc biệt tuân thủ các quy định của pháp luật về hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra, cần đọc kỹ điều khoản sản phẩm để nắm rõ các quy định cụ thể liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, trách nhiệm, quyền và nghĩa vụ của công ty bảo hiểm cũng như bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm.

Bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm không trực tiếp ký tên vào hợp đồng

Theo quy định, khi mua bảo hiểm nhân thọ, người mua bảo hiểm và người được bảo hiểm phải trực tiếp ký tên vào hợp đồng bảo hiểm và các hồ sơ liên quan. Đặc biệt khi bên mua ký hợp đồng bảo hiểm con người (trong trường hợp chết) của người được bảo hiểm thì phải được người đó đồng ý bằng văn bản, nếu không, hợp đồng vô hiệu.

Nếu chữ ký trên hợp đồng bảo hiểm không phải do người được bảo hiểm và bên mua bảo hiểm trực tiếp ký, mà do người khác ký hộ, công ty bảo hiểm dựa trên cơ sở này có thể từ chối bồi thường. Bởi không có bằng chứng chứng minh người được bảo hiểm đồng ý tham gia hợp đồng bảo hiểm. 

Thực tế trường hợp chi trả quyền lợi liên quan đến chữ ký trên hợp đồng bảo hiểm, người tham gia để người khác ký thay hợp đồng xảy ra rất phổ biến. Điều này dẫn đến nhiều tình huống đáng tiếc khi người được bảo hiểm đã theo hợp đồng lâu dài nhưng đến khi rủi ro xảy ra vẫn không được chi trả.

Bởi vậy, người tham gia bảo hiểm cần nhớ rõ quy định, người mua bảo hiểm và người được bảo hiểm phải trực tiếp ký tên vào hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhằm đảm bảo quyền lợi cho mình. Nếu hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của bạn không phải chữ ký của bạn hãy nhanh chóng yêu cầu thay đổi chữ ký theo mẫu của công ty bảo hiểm. 

Tham gia bảo hiểm nhân thọ là bảo vệ cho chính mình và những người thân yêu. Khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, khách hàng cần chú ý đọc kỹ các điều khoản, đặc biệt là điều khoản loại trừ bảo hiểm và quyền lợi bảo hiểm. Trường hợp không hiểu rõ bất kỳ điều khoản nào hãy yêu cầu tư vấn viên bảo hiểm giải thích rõ ràng. Hãy đảm bảo bạn đã nắm được đầy đủ thông tin trong hợp đồng bảo hiểm trước khi ký kết để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm.