Bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì sao? Đây là 5 lý do phổ biến 

Khi sở hữu hợp đồng bảo hiểm nếu rủi ro xảy ra bạn được chi trả quyền lợi bảo hiểm kịp thời, nhưng sẽ là điều tồi tệ nếu trường hợp của bạn bị công ty bảo hiểm từ chối chi trả. Vậy có những lý do nào khiến công ty bảo hiểm từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm?

Bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì sao?

Kê khai không trung thực

Trong bảo hiểm nhân thọ, trung thực là một trong những nguyên tắc khi tham bảo hiểm mà người tham gia phải tuân thủ. Nguyên tắc trung thực được áp dụng trong quá trình kê khai thông tin cá nhân của người được bảo hiểm và bên mua bảo hiểm. Đây có thể coi là nguyên tắc quan trọng nhất và là cơ sở để công ty bảo hiểm đưa ra quyết định có chấp thuận chi trả những quyền lợi  cho người tham gia hay không. 

Điểm a, khoản 2, Điều 21, Luật kinh doanh bảo hiểm 2022 cũng đã quy định rõ, bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm. Công ty bảo hiểm sẽ có quyền đơn phương chấm dứt hoặc không chấp nhận yêu cầu khôi phục hiệu lực hợp đồng hoặc (các) sản phẩm bảo hiểm bổ trợ (nếu có) trong trường hợp bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo quy định.

Mỗi một sản phẩm của từng công ty bảo hiểm sẽ có những quy định riêng về các thông tin cần khai báo trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Tuy nhiên về cơ bản người tham gia bảo hiểm cần khai báo chính xác và đầy đủ các thông tin: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, nơi sinh, giới tính, quốc tịch, tình trạng hôn nhân, công việc, nghề nghiệp, cơ quan, thu nhập, lịch sử sức khỏe của gia đình. 

Những khách hàng khai báo thông tin gian dối, thiếu trung thực khi ký hợp đồng, đặc biệt là các thông tin về tình hình sức khỏe, tiền sử bệnh lý, đơn vị bảo hiểm có quyền từ chối bồi thường bảo hiểm. Bởi bảo hiểm nhân thọ là loại hình chỉ bảo hiểm cho các rủi ro bất ngờ, không được biết trước chứ không phải những rủi ro có sẵn. 

Những hành vi gian dối khi kê khai thông tin như làm giả hồ sơ bệnh án, hồ sơ tai nạn để nhận tiền chi trả từ bảo hiểm nhân thọ hay giấu bệnh, có bệnh rồi mới tham gia bảo hiểm nhân thọ... được xem là các hành vi trục lợi bảo hiểm. Công ty bảo hiểm bằng nghiệp vụ chuyên môn nếu phát hiện khách hàng gian dối trong việc kê khai thông tin, nhất là thông tin về sức khỏe có quyền từ chối bồi thường quyền lợi bảo hiểm.

Rủi ro thuộc điều khoản loại trừ 

Loại trừ bảo hiểm (hay loại trừ trách nhiệm bảo hiểm) là hình thức loại trừ những trường hợp, sự kiện mang tính chất chủ quan mà công ty bảo hiểm sẽ không phải bồi thường.

Nếu rủi ro mà bạn gặp phải thuộc vào điều khoản loại trừ ghi rõ được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm thì công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Thông thường có 3 hình thức loại trừ bảo hiểm:  

1. Loại trừ chung  

Điều khoản loại trừ chung được quy định trong điều khoản sản phẩm bao gồm những trường hợp, sự kiện, sự cố mang tính chất chủ quan như vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết, ví dụ:

• Người được bảo hiểm tử vong do Tự tử trong vòng 2 năm hợp đồng đầu tiên, dù trong trạng thái tinh thần bình thường hay mất trí
• Do hành vi cố ý của Bên mua bảo hiểm hoặc Người nhận quyền lợi bảo hiểm;
• ; ngoại trừ trường hợp nhiễm HIV trong khi đang thực hiện nhiệm vụ tại nơi làm việc như là một nhân viên y tế hoặc công an, cảnh sát;
• Người được bảo hiểm phải thi hành án tử hình

2. Loại trừ riêng trong từng trường hợp chi trả quyền lợi bảo hiểm 

Đây là loại trừ áp dụng cho từng trường hợp cụ thể, dựa trên điều kiện hoặc sự kiện xảy ra. 

Ví dụ với sản phẩm Khởi đầu Hạnh phúc của Manulife. Theo điều khoản sản phẩm, Manulife sẽ không chi trả quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp người được bảo hiểm rơi vào các trường hợp loại trừ chung được liệt kê ở mục 1 và  khi khách hàng mắc:

• Ung thư da dạng melanin ác tính có chiều sâu nhỏ hơn hoặc bằng 1 cm trừ khi u lở loét hay kèm theo di căn hạch bạch huyết hoặc di căn xa. 
• Ung thư tiền liệt tuyến được phân loại là T1a hoặc T1b, không có di căn hạch bạch huyết hoặc không di căn xa;
• Ung thư tuyến giáp thể nhú hoặc thể nang hoặc cả hai có đường kính lớn nhất của khối u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm và được phân loại là T1, không có di căn hạch bạch huyết hoặc không di căn xa;
• Ung thư máu dòng lympho mãn tính nhỏ hơn giai đoạn 3 theo phân loại Rai;
• U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) ác tính và u carcinoid ác tính nhỏ hơn giai đoạn 2 theo phân loại AJCC.

Bảo hiểm từ chối bồi thường khi khách hàng kê khai thông tin không trung thực 

3. Loại trừ bệnh có sẵn được ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm

Đây là loại trừ liên quan đến việc bảo hiểm không chi trả quyền lợi đối với các bệnh hoặc tình trạng sức khỏe mà người được bảo hiểm đã có từ trước khi mua bảo hiểm. Điều này có thể bao gồm các bệnh mãn tính hoặc các điều kiện sức khỏe được biết đến trước đó và được ghi rõ trên giấy chứng nhận bảo hiểm.

Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc từ chối bồi thường cho người được bảo hiểm trong trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Bởi vậy, để đảm bảo quyền lợi của mình, khách hàng cần nắm chắc các điều khoản loại trừ bảo hiểm nhân thọ và yêu cầu tư vấn viên giải thích chi tiết các điều khoản của sản phẩm, bao gồm các điều khoản loại trừ cụ thể.

Bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường khi nào?

Hợp đồng bảo hiểm mất hiệu lực

Điều khoản của các sản phẩm bảo hiểm quy định rõ, trong suốt thời gian hợp đồng bảo hiểm bị mất hiệu lực, công ty bảo hiểm không có trách nhiệm phải chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào. Cho nên nếu chẳng may rơi vào tình huống này, bạn sẽ không nhận được sự chi trả quyền lợi từ công ty bảo hiểm khi rủi ro xảy ra.

Thông thường hợp đồng bảo hiểm nhân thọ mất hiệu lực vào thời điểm kết thúc thời gian gia hạn đóng phí bảo hiểm, nếu bên mua bảo hiểm không đóng đủ phí bảo hiểm cơ bản hoặc giá trị tài khoản hợp đồng sau khi trừ nợ (nếu có) không đủ để đóng phí bảo hiểm cơ bản trong 3 năm đầu tiên. Hoặc giá trị tài khoản hợp đồng trừ nợ (nếu có) không đủ để thanh toán khoản khấu trừ hàng tháng.

Do đó, để đảm bảo quyền lợi cho mình, khách hàng cần thực hiện đầy đủ việc đóng phí bảo hiểm tránh rơi vào tình huống hợp đồng bị mất hiệu lực. Nếu không may rơi vào tình huống này, bạn hãy nhanh chóng làm hồ sơ yêu cầu khôi phục hiệu lực bảo hiểm để được hưởng quyền lợi theo quy định.

Rủi ro không thuộc phạm vi bảo hiểm trong hợp đồng

 Mỗi sản phẩm bảo hiểm đều có các quyền lợi bảo hiểm cụ thể với từng rủi ro, sự kiện bảo hiểm theo đúng quy định trong quy tắc, điều khoản sản phẩm.  Nếu không may rủi ro xảy ra không thuộc phạm vi bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm mà doanh nghiệp và khách hàng đã ký kết thì khách hàng sẽ không được chi trả quyền lợi theo quy định. Lúc này công ty bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Ví dụ: sản phẩm Khỏe Trọn Vẹn của AIA có quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo với 23 bệnh hiểm nghèo giai đoạn sớm và 45 bệnh hiểm nghèo giai đoạn nghiêm trọng (có danh sách đính kèm), nếu bạn tham gia sản phẩm này và mắc bệnh hiểm nghèo nhưng không thuộc danh sách bệnh được bảo vệ của AIA thì công ty có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo. 

Cho nên, trước khi đặt bút ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ bạn cần đọc kỹ các quyền lợi bảo hiểm, điều khoản liên quan đến quyền lợi để nắm rõ. 

Xem thêm: Bảo hiểm nhân thọ có chi trả viện phí không?

Rủi ro xảy ra không nằm trong hợp đồng bảo hiểm

Bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm không trực tiếp ký tên vào hợp đồng

Theo quy định, khi mua bảo hiểm nhân thọ, người mua bảo hiểm và người được bảo hiểm phải trực tiếp ký tên vào hợp đồng bảo hiểm và các hồ sơ liên quan. Đặc biệt khi bên mua ký hợp đồng bảo hiểm con người (trong trường hợp chết) của người được bảo hiểm thì phải được người đó đồng ý bằng văn bản, nếu không, hợp đồng vô hiệu.

Nếu chữ ký trên hợp đồng bảo hiểm không phải do người được bảo hiểm và bên mua bảo hiểm trực tiếp ký, mà do người khác ký hộ, công ty bảo hiểm dựa trên cơ sở này có thể từ chối bồi thường. Bởi không có bằng chứng chứng minh người được bảo hiểm đồng ý tham gia hợp đồng bảo hiểm. 

Thực tế trường hợp chi trả quyền lợi liên quan đến chữ ký trên hợp đồng bảo hiểm, người tham gia để người khác ký thay hợp đồng xảy ra rất phổ biến. Điều này dẫn đến nhiều tình huống đáng tiếc khi người được bảo hiểm đã theo hợp đồng lâu dài nhưng đến khi rủi ro xảy ra vẫn không được chi trả.

Bởi vậy, người tham gia bảo hiểm cần nhớ rõ quy định, người mua bảo hiểm và người được bảo hiểm phải trực tiếp ký tên vào hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhằm đảm bảo quyền lợi cho mình. Nếu hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của bạn không phải chữ ký của bạn hãy nhanh chóng yêu cầu thay đổi chữ ký theo mẫu của công ty bảo hiểm. 

Lưu ý tránh rơi vào trường hợp từ chối chi trả bảo hiểm nhân thọ

Tham gia bảo hiểm nhân thọ không chỉ là việc mua một hợp đồng, mà còn là việc đảm bảo tính ổn định cho tương lai của bạn và người thân trong gia đình. Tuy nhiên, khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, bạn cần lưu ý một số điều sau để tránh việc bảo hiểm từ chối chi trả:

• Cung cấp thông tin đầy đủ và trung thực về nghề nghiệp và lịch sử sức khỏe của bạn. Tránh giấu kín thông tin về bệnh tật hoặc điều trị y tế trước khi mua bảo hiểm. 
• Không vi phạm điều khoản hợp đồng: Đọc kỹ và hiểu rõ các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm. Tránh việc vi phạm điều khoản nào đó, ví dụ như việc không thông báo đúng thời hạn khi có sự cố để yêu cầu chi trả.
• Thanh toán các khoản phí bảo hiểm theo đúng thời hạn và theo quy định trong hợp đồng để đảm bảo quyền lợi như cam kết trong hợp đồng.
• Hoàn thiện đầy đủ hồ sơ bảo hiểm: Khách hàng cần hoàn thiện đầy đủ mọi hồ sơ bảo hiểm theo đúng quy định, để đơn vị bảo hiểm tiến hành thẩm định và đưa ra quyết định bồi thường theo quy định. Tham khảo: Những lưu ý về thủ tục khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm nhân thọ.
• Nắm rõ các điều khoản loại trừ quyền lợi trong hợp đồng: Các điều khoản loại trừ quyền lợi bảo hiểm đều được ghi rõ trong mỗi hợp đồng. Do đó, bạn cần chắc chắn nắm rõ các điều khoản loại trừ này trước khi đặt bút ký để biết những trường hợp cụ thể nào thì mình không nhận được chi trả từ đơn vị bảo hiểm.

Tham gia bảo hiểm nhân thọ là bảo vệ cho chính mình và những người thân yêu. Khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, khách hàng cần chú ý đọc kỹ các điều khoản, đặc biệt là điều khoản loại trừ bảo hiểm để trả lời được câu hỏi bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì sao? Trường hợp không hiểu rõ bất kỳ điều khoản nào hãy yêu cầu tư vấn viên bảo hiểm giải thích rõ ràng. Hãy đảm bảo bạn đã nắm được đầy đủ thông tin trong hợp đồng bảo hiểm trước khi ký kết để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm.