Bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì sao? Đây là 6 lý do

Mục đích chính của bảo hiểm nhân thọ là chi trả số tiền bảo hiểm kịp thời giúp khách hàng khắc phục sự cố khi rủi ro xảy ra theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Tuy nhiên, khách hàng cần lưu ý trong một số trường hợp công ty bảo hiểm nhân thọ không chi trả vì một số lý do.

Khi sở hữu hợp đồng bảo hiểm nếu rủi ro xảy ra bạn được chi trả quyền lợi bảo hiểm kịp thời, nhưng sẽ là điều tồi tệ nếu trường hợp của bạn bị công ty bảo hiểm từ chối chi trả. Vậy công ty bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì sao?

Bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì sao?

Kê khai không trung thực từ chối bồi thường

Trong bảo hiểm nhân thọ, trung thực là một trong những nguyên tắc khi tham bảo hiểm mà người tham gia phải tuân thủ. Nguyên tắc trung thực được áp dụng trong quá trình kê khai thông tin cá nhân của người được bảo hiểm và bên mua bảo hiểm. Đây có thể coi là nguyên tắc quan trọng nhất và là cơ sở để công ty bảo hiểm đưa ra quyết định có chấp thuận chi trả những quyền lợi cho người tham gia hay không.

Thông tin kê khai không trung thực bị từ chối bồi thường bảo hiểm

Do vậy những trường hợp kê khai không trung thực sẽ bị công ty bảo hiểm từ chối bồi thường khi sự kiện bảo hiểm xảy ra. Ví dụ một số trường hợp thường gặp:

- Cố ý hoặc vô tình quên không kê khai bệnh/triệu chứng có sẵn.

- Kê khai sai thông tin hoặc không kê khai hết tiền sử bệnh án.

- Kê khai sai về thông tin nghề nghiệp, tuổi tác, giới tính…

Rủi ro thuộc điều khoản loại trừ

Loại trừ bảo hiểm (hay loại trừ trách nhiệm bảo hiểm) là hình thức loại trừ những trường hợp, sự kiện mang tính chất chủ quan mà công ty bảo hiểm sẽ không phải bồi thường.

Nếu rủi ro mà bạn gặp phải thuộc vào điều khoản loại trừ ghi rõ được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm thì công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Lưu ý, khách hàng cần đọc kỹ điều khoản hợp đồng để nắm rõ thông tin loại trừ chung và loại trừ riêng cho từng quyền lợi bảo hiểm. Ngoài ra một số trường hợp có tiền sử bệnh án thì trong Giấy chứng nhận bảo hiểm sẽ có thêm điều kiện loại trừ liên quan đến bệnh đó.

Ví dụ:

- Tự tử trong vòng 2 năm đầu hợp đồng sẽ bị từ chối bồi thường vì trường hợp này thuộc điều khoản loại trừ chung.

- Bỏng độ 3 nhưng diện tích bỏng thấp hơn quy định trong điều khoản (ví dụ trên 20%) cũng không được chi trả quyền lợi bỏng độ 3.

Sự kiện bảo hiểm thuộc trường hợp loại trừ không được bồi thường

Hợp đồng bảo hiểm mất hiệu lực

Điều khoản của các sản phẩm bảo hiểm quy định rõ, trong suốt thời gian hợp đồng bảo hiểm bị mất hiệu lực, công ty bảo hiểm không có trách nhiệm phải chi trả bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào. Cho nên nếu chẳng may rơi vào tình huống này, bạn sẽ không nhận được sự chi trả quyền lợi từ công ty bảo hiểm khi rủi ro xảy ra.

Thông thường hợp đồng bảo hiểm nhân thọ mất hiệu lực vào thời điểm kết thúc thời gian gia hạn đóng phí bảo hiểm, nếu bên mua bảo hiểm không đóng đủ phí bảo hiểm cơ bản hoặc giá trị tài khoản hợp đồng sau khi trừ nợ (nếu có) không đủ để đóng phí bảo hiểm cơ bản trong 3 năm đầu tiên. Hoặc giá trị tài khoản hợp đồng trừ nợ (nếu có) không đủ để thanh toán khoản khấu trừ hàng tháng.

Do đó, để đảm bảo quyền lợi cho mình, khách hàng cần thực hiện đầy đủ việc đóng phí bảo hiểm tránh rơi vào tình huống hợp đồng bị mất hiệu lực. Nếu không may rơi vào tình huống này, bạn hãy nhanh chóng làm hồ sơ yêu cầu khôi phục hiệu lực bảo hiểm để được hưởng quyền lợi theo quy định.

Sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian chờ

Rủi ro xảy ra trong thời gian chờ bảo hiểm nhân thọ không bồi thường

Công ty bảo hiểm vẫn có quyền từ chối bồi thường nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian chờ nhằm tránh trường hợp trục lợi khi mua bảo hiểm. Thời gian chờ trong bảo hiểm nhân thọ được tính từ thời điểm sản phẩm bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực/ngày khôi phục hiệu lực gần nhất đến khi khách hàng bắt đầu được nhận chi trả quyền lợi. Tùy gói bảo hiểm và công ty bảo hiểm mà quy định về thời gian chờ cũng khác nhau.

Ví dụ: Với sản phẩm bảo hiểm An Tâm Vui Sống của Manulife, công ty sẽ không chi trả quyền lợi bảo hiểm ung thư nếu người được bảo hiểm được chẩn đoán/điều trị hoặc có bất kỳ dấu hiệu hay triệu chứng nào của bệnh ung thư nghiêm trong thời gian chờ 90 ngày. Tức sau 90 ngày, sự kiện bảo hiểm xảy ra vẫn được chi trả đúng theo quy định trong hợp đồng.

Rủi ro không thuộc phạm vi bảo hiểm trong hợp đồng

Mỗi sản phẩm bảo hiểm đều có các quyền lợi bảo hiểm cụ thể với từng rủi ro, sự kiện bảo hiểm theo đúng quy định trong quy tắc, điều khoản sản phẩm. Nếu không may rủi ro xảy ra không thuộc phạm vi bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm mà doanh nghiệp và khách hàng đã ký kết thì khách hàng sẽ không được chi trả quyền lợi theo quy định. Lúc này công ty bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm.

Sự kiện ngoài phạm vi bảo hiểm không được bồi thường

Ví dụ: Sản phẩm Khỏe Trọn Vẹn của AIA có quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo với 23 bệnh hiểm nghèo giai đoạn sớm và 45 bệnh hiểm nghèo giai đoạn nghiêm trọng (có danh sách đính kèm), nếu bạn tham gia sản phẩm này và mắc bệnh hiểm nghèo nhưng không thuộc danh sách bệnh được bảo vệ của AIA thì công ty có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm bệnh hiểm nghèo.

Cho nên, trước khi đặt bút ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ bạn cần đọc kỹ các quyền lợi bảo hiểm, điều khoản liên quan đến quyền lợi để nắm rõ.

Xem thêm: Bảo hiểm nhân thọ có chi trả viện phí không?

Bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm không trực tiếp ký tên vào hợp đồng

Theo quy định, bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm phải trực tiếp ký tên vào hợp đồng bảo hiểm nhân thọ và các hồ sơ liên quan. Đặc biệt khi bên mua ký hợp đồng bảo hiểm con người (trong trường hợp chết) của người được bảo hiểm thì phải được người đó đồng ý bằng văn bản, nếu không, hợp đồng vô hiệu.

Nếu chữ ký trên hợp đồng bảo hiểm không phải do người được bảo hiểm và bên mua bảo hiểm trực tiếp ký mà do người khác ký hộ, công ty bảo hiểm dựa trên cơ sở này có thể từ chối bồi thường. Bởi không có bằng chứng chứng minh người được bảo hiểm đồng ý tham gia hợp đồng bảo hiểm.

Nếu hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của bạn không phải chữ ký của chính bạn, hãy nhanh chóng yêu cầu thay đổi chữ ký theo mẫu của công ty bảo hiểm.

Ví dụ thực tế: Trường hợp này đã xảy ra với bà Nguyễn Thị Bình tại Bình Định. Bà có mua hợp đồng bảo hiểm với người được bảo hiểm là chồng bà (ông Hải). Một thời gian sau ông Hải qua đời do tai nạn. Bà yêu cầu bồi thường 400 triệu nhưng bị từ chối chi trả bởi ông Hải không trực tiếp ký vào hợp đồng, tức không có bằng chứng ông Hải đồng ý tham gia bảo hiểm cho trường hợp chết của mình.

Quy trình xem xét, khiếu nại khi bảo hiểm từ chối bồi thường

• Bước 1: Tìm hiểu lý do từ chối bồi thường

Bạn cần đọc kỹ văn bản từ chối bồi thường do công ty bảo hiểm gửi đến. Văn bản này phải nêu rõ lý do từ chối, căn cứ pháp lý và các điều khoản hợp đồng liên quan.

Nếu không hiểu rõ lý do hoặc cần thêm thông tin, liên hệ ngay với công ty bảo hiểm để được giải thích chi tiết.

Cần tìm hiểu lý do khi bảo hiểm từ chối bồi thường

• Bước 2: Kiểm tra lại hợp đồng bảo hiểm và các chứng từ liên quan

Đọc kỹ lại hợp đồng bảo hiểm, đặc biệt là phần điều khoản loại trừ trách nhiệm, điều kiện bảo hiểm và quyền lợi bảo hiểm. Sau đó so sánh các thông tin trong hợp đồng với lý do từ chối bồi thường của công ty bảo hiểm để xem có sự mâu thuẫn hay không.

Tiếp đến, bạn cần kiểm tra lại các chứng từ liên quan đến sự kiện bảo hiểm như giấy tờ khám chữa bệnh, báo cáo tai nạn, biên lai thanh toán,...

• Bước 3: Thu thập thêm chứng cứ (nếu cần)

Nếu bạn cho rằng quyết định từ chối bồi thường của công ty bảo hiểm là không đúng, hãy thu thập thêm các chứng cứ để chứng minh quyền lợi của mình. Các chứng cứ có thể bao gồm:

- Giấy tờ khám chữa bệnh, hóa đơn, phiếu xét nghiệm,...

- Báo cáo tai nạn, biên bản khám nghiệm hiện trường,...

- Bản sao hợp đồng bảo hiểm, các giấy tờ liên quan đến việc đóng phí bảo hiểm.

- Các bằng chứng khác chứng minh sự kiện bảo hiểm đã xảy ra và thiệt hại thực tế.

• Bước 4: Gửi đơn khiếu nại đến công ty bảo hiểm

Soạn thảo đơn khiếu nại bằng văn bản, nêu rõ các yêu cầu của bạn và các căn cứ pháp lý để bảo vệ quyền lợi của mình. Các công ty bảo hiểm thường có mẫu đơn chung, bạn nên liên hệ trực tiếp để lấy. Khi gửi đơn khiếu nại chú ý đính kèm các chứng cứ đã thu thập được vào đơn.

Sau khi hoàn tất hồ sơ, gửi đơn khiếu nại đến công ty bảo hiểm theo địa chỉ ghi trên hợp đồng hoặc theo hướng dẫn của công ty bảo hiểm.

• Bước 5: Khiếu nại lên cơ quan quản lý bảo hiểm

Nếu không hài lòng với cách giải quyết của công ty bảo hiểm hoặc không nhận được phản hồi trong thời gian quy định, bạn có thể gửi đơn khiếu nại lên Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm (Bộ Tài chính). Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm sẽ xem xét và giải quyết khiếu nại của bạn theo quy định của pháp luật.

Lưu ý tránh rơi vào trường hợp từ chối chi trả bảo hiểm nhân thọ

Khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, bạn cần lưu ý một số điều sau để tránh việc bảo hiểm từ chối chi trả:

• Cung cấp thông tin đầy đủ và trung thực về nghề nghiệp và lịch sử sức khỏe của bạn. Tránh giấu kín thông tin về bệnh tật hoặc điều trị y tế trước khi mua bảo hiểm.

Kê khai thông tin trung thực để không bị từ chối bảo hiểm nhân thọ

• Không vi phạm điều khoản hợp đồng: Đọc kỹ và hiểu rõ các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm. Tránh việc vi phạm điều khoản nào đó, ví dụ như việc không thông báo đúng thời hạn khi có sự cố để yêu cầu chi trả.
• Thanh toán các khoản phí bảo hiểm theo đúng thời hạn và theo quy định trong hợp đồng để đảm bảo quyền lợi như cam kết trong hợp đồng.
• Nắm rõ các điều khoản loại trừ quyền lợi trong hợp đồng: Các điều khoản loại trừ quyền lợi bảo hiểm đều được ghi rõ trong mỗi hợp đồng. Do đó, bạn cần chắc chắn nắm rõ các điều khoản loại trừ này trước khi đặt bút ký để biết những trường hợp cụ thể nào thì mình không nhận được chi trả từ đơn vị bảo hiểm.
• Hoàn thiện đầy đủ hồ sơ bảo hiểm: Khách hàng cần hoàn thiện đầy đủ mọi hồ sơ bảo hiểm theo đúng quy định, để đơn vị bảo hiểm tiến hành thẩm định và đưa ra quyết định bồi thường theo quy định.

>>> Tham khảo: Những lưu ý về thủ tục khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm nhân thọ

Khi tham gia bảo hiểm nhân thọ, khách hàng cần chú ý đọc kỹ các điều khoản, đặc biệt là điều khoản loại trừ bảo hiểm để trả lời được câu hỏi bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường vì sao? Trường hợp không hiểu rõ bất kỳ điều khoản nào hãy yêu cầu tư vấn viên bảo hiểm giải thích rõ ràng. Hãy đảm bảo bạn đã nắm được đầy đủ thông tin trong hợp đồng bảo hiểm trước khi ký kết để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm.