Bảo hiểm con người: Nhận diện 4 nhóm đối tượng có hành vi trục lợi

 Dù doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) đã nỗ lực phòng chống, điều tra tìm sai phạm, nhưng những hành vi trục lợi của bảo hiểm con người vẫn không có chiều hướng thuyên giảm do hình thức xử lý chưa đủ sức răn đe. 

1. Người được bảo hiểm

Người được bảo hiểm là "nhân vật chính" của hợp đồng bảo hiểm, họ cũng là người có quyền đưa ra các yêu cầu, khiếu nại đối với doanh nghiệp bảo hiểm. bằng nhiều hình thức, người được bảo hiểm có thể thực hiện các hành vi nhằm trục lợi như:

• Thay đổi hoặc hợp lý hóa ngày nằm viện bằng cách ghi kéo dài thêm ngày nằm viện hoặc sửa theo đúng với hiệu lực hợp đồng bảo hiểm;
• Kê khai không đúng nguyên nhân, mức độ và tình tiết bệnh tật, thương tật; Cố tình tham gia bảo hiểm khi biết trước rủi ro sẽ xảy ra tại một hoặc nhiều DNBH.

Tại một cuộc hội thảo về Phòng chống giân lận bảo hiểm mới đây, Đại tá, PGS.TS Bùi Minh Thanh, Trưởng phòng, Cục Cảnh sát kinh tế, Bộ Công an chia sẻ, trục lợi bảo hiểm điển hình là việc lập hồ sơ sự kiện bảo hiểm xảy ra khi hợp đồng đã hết hiệu lực; Người được bảo hiểm thông đồng với bác sỹ, các bên liên quan…, chứng nhận lùi sự kiện bảo hiểm để trùng với thời điểm hợp đồng còn hiệu lực.

Tuy ít xảy ra, nhưng cũng có trường hợp người được bảo hiểm cố ý gây thiệt hại cho chính mình nhằm hưởng tiền bảo hiểm. Tổng Giám đốc một DNBH đã từng làm việc lâu năm tại Đài Loan chia sẻ: Không chỉ ở Việt Nam, ở Đài Loan cũng đã xảy ra những vụ trục lợi đến khó tin, trong đó người được bảo hiểm đã tự chặt các ngón tay của mình để được hưởng số tiền bồi thường cao (theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm).

Điểm đặc biệt hơn nữa là những người này đều có hoàn cảnh rất khó khăn và đều thuộc 1 đường dây do những kẻ "có máu mặt" cầm đầu. Vụ bồi thường tưởng như đã rơi vào quên lãng nếu không có một sự kiện "đình đám" khiến các cơ quan giám sát phải lật lại.

2. Nhân viên bảo hiểm

>> Bí quyết tư vấn bảo hiểm

Trưởng Khoa sau đại học, Học Viện Cảnh sát Nhân dân Đường Minh Giới cho rằng, không chỉ khách hàng trục lợi mà thời gian gần đây nhiều vụ trục lợi lại do chính nhân viên hoặc đại lý của DNBH thực hiện.

Nhiều đại lý cố tình “thông đồng” với khách hàng ký kết hợp đồng bảo hiểm, dù khách hàng đang mắc bệnh (thuộc trường hợp những bệnh không chấp nhận bảo hiểm). Cụ thể, các nhân viên hoặc đại lý bảo  hiểm có thể đưa ra các gợi ý, "vẽ đường" để hướng dẫn khách hàng lợi dụng kẽ hở trên giấy tờ, thủ tục giám định để trục lợi hoặc làm trầm trọng hóa mức độ tổn thất nhằm thu lợi bất chính.

Nhận diện 4 nhóm đối tượng có hành vi trục lợi trong bảo hiểm con người

Ngoài nhân viên bảo hiểm, đại lý bảo hiểm, nhóm này còn xuất hiện thêm môi giới bảo hiểm. Đây là đối tượng trung gian giữa DNBH và khách hàng, sẽ được hưởng hoa hồng môi giới khi khách hàng và DNBH ký kết hợp đồng thành công. Môi giới bảo hiểm làm nhiệm vụ tư vấn cho khách hàng, đồng thời thương lượng với các DNBH để tiến tới ký kết hợp đồng bảo hiểm.

Để thu hút khách hàng, có không ít môi giới bảo hiểm đã gợi ý cho khách hàng những phương pháp để trục lợi bảo hiểm dựa trên những điều khoản chưa thật chặt chẽ quy định trong hợp đồng. Vì hành vi trục lợi bảo hiểm chưa bị xử lý hình sự, cũng như chưa có biện pháp xử phạt thích đáng, nên nhiều khách hàng vì lòng tham đã liên kết với những người môi giới bảo hiểm này để trục lợi.

3. Cơ sở khám, chữa bệnh

Thông tin Tổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt mới đây đã chính thức dừng cung cấp dịch vụ bảo lãnh viện phí tại Phòng khám Nha khoa Quốc tế Việt Pháp (Hà Nội) đã cho thấy Bảo hiểm Bảo Việt đang hết sức quyết liệt đối với những cơ sở khám chữa bệnh có hành vi không minh bạch trong cách làm việc và quản lý. Không chỉ dừng lại ở đó, được biết, Bảo hiểm Bảo Việt đang tiếp tục rà soát lại chất lượng dịch vụ và hợp tác của tất cả các cơ sở y tế trong hệ thống bảo lãnh viện phí.

Hoạt động của Bảo hiểm Bảo Việt không xa lạ đối với thị trường, nhưng trong bối cảnh hiện nay, việc Bảo Việt công khai ngừng hợp tác với một cơ sở khám chữa bệnh cụ thể cho thấy đã tới lúc nhiều DNBH cần thẳng tay hơn nữa đối với các cơ sở khám chữa bệnh có hành vi không minh bạch và kém chất lượng bởi việc giải quyết chế độ bồi thường bảo hiểm trong bảo hiểm con người thông thường phải dựa vào kết luận của các cơ sở y tế. Cũng chính vì đặc thù nay, nên nhiều khách hàng đã cấu kết cùng nhân viên của cơ sở y tế làm giả hồ sơ, bệnh án, phác đồ điều trị, ghi lùi ngày ra viện, kéo dài ngày nằm viện, phát hành hóa đơn tiền thuốc không đúng với thương tật để hưởng lợi bất chính.

Bên cạnh đó, đối với những hợp đồng bảo hiểm nhóm (như bảo hiểm học sinh và bảo hiểm hưu trí tự nguyện), các cơ sở y tế còn có thể chữa họ tên bệnh nhân không có bảo hiểm thành tên có trong danh sách bảo hiểm. Trong trường hợp nhân viên bảo hiểm không kiểm soát chặt chẽ hoặc chuyên môn của nhân viên bảo hiểm không sâu sẽ không thể phát hiện ra những gian lận này, dẫn tới mắc "bẫy" trục lợi.

4. Chính quyền địa phương

Ngoài 3 nhóm đối tượng kể trên, chính quyền địa phương cũng là một trong số các đối tượng có khả năng thực hiện hành vi trục lợi. Thông thường, đây là nhân tố gián tiếp, hỗ trợ cho người được bảo hiểm bằng cách: Chứng nhận không đúng đối tượng bị bệnh, thương tật hoặc cấp giấy chứng tử không đúng với sự thật (ngày cấp, nguyên nhân tử vong,…).

Bằng mối quen biết họ hàng gần xa, hoặc làng xóm láng giếng thân thuộc, một số khách hàng đã cấu kết hoặc thuyết phục cán bộ chính quyền địa phương thực hiện hành vi này. Đa số khi bị phát hiện trục lợi, cán bộ chính quyền đều nói rằng không nắm rõ quy định trong hợp đồng bảo hiểm, vì "cả nể", tin tưởng là hàng xóm, thân quyến nên không tìm hiểu, điều tra kỹ lưỡng.

Rõ ràng, trục lợi bảo hiểm có thể gây ra bởi nhiều đối tượng với nhiều hình thức ngày càng tinh vi và không ngừng gia tăng gây thiệt hại nghiêm trọng cho DNBH, ảnh hưởng không nhỏ tới nền kinh tế và niềm tin của khách hàng.

Theo ông Phùng Đắc Lộc, Tổng Thư ký Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, hậu quả của trục lợi bảo hiểm là kẻ trục lợi đã ăn cắp một cách công khai số tiền bồi thường (bảo hiểm tài sản), trả tiền bảo hiểm (bảo hiểm nhân thọ, sức khỏe và tai nạn con người) lấy từ Quỹ bảo hiểm đóng góp từ phí bảo hiểm của các tổ chức cá nhân tham gia bảo hiểm (không phải là tiền của DNBH người có vài trò trung gian trong huy động quỹ và phân phối quỹ bảo hiểm). Hậu quả trực tiếp sẽ làm cho doanh nghiệp bảo hiểm kinh doanh thua lỗ phải ngừng triển khai sản phẩm bảo hiểm (điều 40 Thông tư 124/2012/BTC).

Nếu muốn đủ tiền Quỹ bảo hiểm để bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm thì DNBH phải tăng phí bảo hiểm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích của các tổ chức cá nhân tham gia bảo hiểm trong đó một phần là tổ chức cá nhân được ngân sách nhà nước đài thọ tiền phí bảo hiểm.

Hậu quả lâu dài làm người tham gia bảo hiểm mất lòng tin vào DNBH và một số chính sách bảo hiểm của Đảng và Chính phủ, ảnh hưởng đến sự phát triển bền vững của thị trường bảo hiểm Việt Nam, thu hút đầu tư nước ngoài vào lĩnh vực tài chính bảo hiểm, hạn chế việc phát triển cung cấp nhiều sản phẩm bảo hiểm đáp ứng nhu cầu bảo hiểm cho nền kinh tế xã hội (từ năm 2010 đến nay chưa có tổ chức kinh tế trong và ngoài nước xin cấp phép thành lập DNBH phi nhân thọ).